目录

2014年第一期总第41期

医药动态

国家卫计委：正在研究保障廉价短缺药的长效机制

FDA批准Forxiga用于治疗2型糖尿病

FDA批准AnoroEllipta用于治疗慢性阻塞性肺疾病

药物不良反应

氟喹诺酮类药物或可致急性肾损伤

CFDA提醒关注含羟乙基淀粉类药品安全风险

处方点评

不合理处方一

不合理处方二

临床药学、用药指导

云南白药配方“断肠草”含毒引争议

东大街分院2014年1至3月份药物动态分析

药事管理、药物咨询

服泡腾片少吃盐

胰岛素的分类

药物咨询案例一

药物咨询案例二

药物咨询案例三

2014年第一季度我院不良反应汇总

2014年第一季度我院销售药品前20名报表

国家卫计委：正在研究保障廉价短缺药的长效机制

    过去的一年里，廉价药短缺问题受到社会的极大关注。在近日召开的国新办新闻发布会上，国家卫生计生委宣传司司长、新闻发言人毛群安就廉价药短缺问题回应说，国家卫生计生委正在会同相关部门，研究保障此类药品生产、供应、使用的长效政策，相关合作机制即将出台
毛群安表示，廉价药短缺与医改、和基本药物制度不存在冲突。实施国家基本药物制度是我们国家深化医药卫生体制改革的重要内容。自2009年新医改以来，基本药物制度广泛实施，对于我们国家的药品生产供应产生了非常积极的影响。
医药市场是很大的市场，药品生产企业要考虑他们的利润，目前我们需要做的是如何解决好企业的诉求、社会公众的需求和我们国家基本药物制度之间的关系。出现药物短缺的情况后，国家卫生计生委积极协调相关部门，尽快保障这些药物的生产供应。同时，要通过这些事件来研究长效机制，怎么样避免类似的事情再次发生。因为这个事情不仅仅是这一种药、两种药的问题，实际上是一个机制，就是我们怎么样保障公众急需，医疗服务急需，而价格又不是很高，这正是我们国家基本药物政策所追求的目标。我们在医改过程中遇到的问题，只有通过进一步深化改革，才能解决
毛群安强调，国家卫生计生委正在会同相关部门，在研究保障这些药品生产、供应、使用的长效政策。在市场经济的状况下，怎么样能够达成共识，为了公众利益和社会利益，相关方面形成一个合作的机制。在不久以后这个政策就会出台。

FDA批准Forxiga用于治疗2型糖尿病

美国FDA批准Forxiga(dapaglifozin)片结合饮食和锻炼，用于改善2型糖尿病患者的血糖水平。Forxiga是一种钠-葡萄糖协同转动蛋白2抑制剂，可以阻断肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖排泄，从而降低血糖水平。
临床试验显示，这款药物可改善糖化血红蛋白(HbA1c)水平。但1型糖尿病患者、血液或尿中酮体升高的患者(糖尿病酮症酸中毒)、中度或重度肾损伤、终末期肾脏疾病或透析患者不能使用Forxiga进行治疗。Forxiga的主要副作用包括脱水，致使血压下降、头晕、昏厥及肾功能下降
在临床实验中，用药患者膀胱癌的人数有所增加，所以Forxiga也不被建议用于膀胱癌患者的治疗，有膀胱癌病史的患者应在用药前咨询主治医师

FDA批准AnoroEllipta用于治疗慢性阻塞性肺疾病

日前，美国食品药品管理局批准Anoro Ellipta（Umeclidinium与维兰特罗的吸入粉）用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者气流阻塞每日一次的长期维持治疗。COPD是一种严重的肺部疾病，这种疾病随着时间的推移会使呼吸困难并恶化。症状包括胸闷、慢性咳嗽和痰多。吸烟是COPD的主要病因。根据美国国家心脏、肺和血液研究所提供的信息，COPD是美国第三大主要死亡因素。
“Anoro Ellipta通过使呼吸道周围肌肉保持松弛来增加COPD患者的气流，”FDA药品评价与研究中心药物评价II办公室主任Curtis Rosebraugh说。“新的长期维持治疗药物的应用为成千上万的美国COPD患者提供了更多的治疗选择。”
Anoro Ellipta是由Umeclidinium和维兰特罗组成的复方制剂，Umeclidinium是一种吸入性抗胆碱能药物，该药能够影响呼吸道周围的肌肉，阻止肌肉收缩，维兰特罗是一种长效β-受体激动剂(LABA)，通过松弛呼吸道肌肉，使更多空气进出肺而改善呼吸。Anoro Ellipta的安全性和有效性通过2400多名COPD患者得到评价。用药患者与安慰剂患者相比，其肺部功能得到改善。
这款药物带有一项黑框警告，提示LABAs能增加哮喘相关的死亡风险。Anoro Ellipta用于哮喘患者的安全性和有效性还未得到证实，这款药物也未获批用于治疗哮喘。Anoro Ellipta不应用作突发性呼吸困难（急性支气管痉挛）的急救治疗方式。
FDA批准Anoro Ellipta时伴有一项患者用药指南，内容包括药物使用说明和使用这款药物时的潜在风险信息
Anoro Ellipta可能会引起严重副作用，包括呼吸道缩小和阻塞（矛盾性支气管痉挛）、心血管影响、眼内压增加（急性闭角性青光眼）和尿潴留恶化。Anoro Ellipta用药患者报道最常见副作用有咽喉痛(咽炎)、鼻窦感染(鼻窦炎)、下呼吸道感染、便秘、腹泻、极度疼痛、肌肉痉挛、颈痛和胸痛。Anoro Ellipta由葛兰素史克生产。

氟喹诺酮类药物或可致急性肾损伤

美国和加拿大联合研究表明，口服氟喹诺酮类药物的男性，其急性肾损伤（AKI）风险增加；氟喹诺酮类药物和肾素-血管紧张素系统阻断剂同时使用时，两者之间有显著的相互作用。论文6月3日在线发表于《加拿大医学会杂志》（CMAJ）杂志
研究纳入1292例AKI者和12651例对照者。评估AKI与服用氟喹诺酮类药物的率比（RR）。对阿莫西林和阿奇霉素进行重复分析以作对照。结果为，当前使用氟喹诺酮类药物者AKI校正RR为不使用者的2.18倍，AKI与近期或过去使用该药不相关。同时用氟喹诺酮类药物和肾素-血管紧张素系统阻断剂者AKI的RR为4.46。阿莫西林或阿奇霉素与AKI无相关性。

CFDA提醒关注含羟乙基淀粉类药品安全风险

日前，国家食品药品监督管理总局发布第60期《药品不良反应信息通报》，提醒关注含羟乙基淀粉类药品对严重脓毒血症患者的肾损伤及死亡率增加风险。
含羟乙基淀粉类药品为血容量补充药，主要用于预防和治疗各种原因造成的低血容量。近期，欧盟、美国、加拿大等国外药品管理部门就含羟乙基淀粉类药品对特定健康条件患者的肾损伤及死亡率增高风险陆续发布了多项风险控制措施。国家食品药品监督管理总局针对其安全性问题再次进行了分析和评估，评估认为含羟乙基淀粉类药品在特定健康条件的患者中存在着死亡率升高、肾损害及过量出血等风险。国家食品药品监督管理总局将统一修改含羟乙基淀粉说明书。为促进临床安全、合理使用羟乙基淀粉类药品，国家食品药品监督管理总局建议：
1.含羟乙基淀粉类药品在特定健康条件的患者中存在着死亡率升高、肾损害及过量出血等风险。因此医务人员和患者应充分重视此类药品的安全性问题，详细了解含羟乙基淀粉类药品的禁忌症、不良反应、注意事项、相互作用。在治疗前医生应询问患者的既往病史（如严重脓毒血症、肝肾功能障碍、凝血功能异常等），将可能存在的安全性隐患告知患者，在增加剂量或调整治疗方案时，应密切关注患者的不良反应发生情况。
2.由于文献资料提示在严重脓毒血症患者中使用含羟乙基淀粉类药品，可以增加死亡风险；伴有肾功能损害、肝功能损害、凝血机制障碍等高危因素病人使用本品的风险会增加；在接受心肺分流术的开胸手术患者可导致过量出血；因此医务人员在使用此类产品时，应根据患者的健康条件，权衡利弊后谨慎使用。如在使用过程中患者出现肾功能异常、凝血机制异常等不良事件，应及时处置。
3.药品生产企业应进一步完善药品说明书和标签中不良反应、使用禁忌、注意事项等信息，并及时将含羟乙基淀粉类药品的安全性信息及变更情况告知处方医生，必要时对医护人员开展使用本品的相关培训，提醒临床医生在使用时关注禁忌及慎用事项，合理使用本品。建议生产企业加强该产品上市后的安全性监测，开展相应的研究工作，采取有效措施最大限度地保障患者的用药安全。
如需了解详细信息，请登陆国家食品药品监督管理总局网站（http：//www.sfda.gov.cn）或国家药品不良反应监测中心网站（http：//www.cdr.gov.cn）。
小贴士：
1.羟乙基淀粉类药品有哪些适应症？
含羟乙基淀粉类药品为血容量补充药，主要用于预防和治疗各种原因造成的低血容量，包括失血性、烧伤性及手术中休克等、血栓闭塞性疾患等。
2.我国都有哪些羟乙基淀粉类药品?
目前在我国上市销售的羟乙基淀粉类药品包括羟乙基淀粉20氯化钠注射液、羟乙基淀粉40氯化钠注射液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液等4个分子量产品；还有羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液。
3.羟乙基淀粉类药品都有哪些常见不良反应?
羟乙基淀粉类药品的常见不良反应包括寒战、过敏性休克、呼吸困难、胸闷、高热/发热、过敏样反应、皮疹、肾功能损害等。
4.国外文献提到的风险在我国有无监测到？
国外多项研究和荟萃分析结果提示严重脓毒血症患者使用羟乙基淀粉类药品与晶体液相比较，死亡率和/或需要肾脏替代疗法的肾损伤风险增加。但在我国收集到的羟乙基淀粉类药品不良反应报告中，用药原因主要为手术中或手术后补充血容量、失血性低血流量、脑梗塞、外伤、烧伤等；仅有1例（0.03%）用药原因为感染性休克，未发现有明显的使用风险。

处方点评

处方中不合理用药主要表现为遴选药物不合理、无指征用药、重复给药、医嘱错误等。在检查中发现一张处方常同时存在多种问题，现就较为普遍的处方进行分析与探讨。

不合理处方一

1.重复给药
患者：女，11岁，临床诊断：寻常性银屑病
处方：
卡泊三醇软膏 0.03 BID 外用
卡泊三醇搽剂 0.03 BID 外用
分析：卡泊三醇软膏和卡泊三醇搽剂的主要成分相同，都为维生素D衍生物卡泊三醇的外用制剂，能抑制皮肤细胞（角朊细胞）增生和诱导其分化，从而使银屑病皮损的增生和分化异常得以纠正。

不合理处方二

2.无指征用药
患者：女，12岁，临床诊断：损伤史，过敏性哮喘
处方：
头孢克洛缓释胶囊 1粒*12粒*1盒 2粒 BID
酚麻美敏片 1粒*10粒*1盒 1粒 BID
地氯雷他定分散片 5mg*8片 1片 QD
分析：损伤史无病原菌感染，该处方头孢克洛属无指征用药。

云南白药配方“断肠草”含毒引争议

近日云南白药修改说明书，承认含草乌成分。该事件不仅让云南白药再次面临信誉危机，更是将已饱受质疑的中药又推到风口浪尖，陷入口水战的包围中。
1. 炮制后的生草乌就没毒了吗？
草乌在民间被称为“断肠草”，生用毒性极大，而炮制后乌头碱会被水解，毒性会降低。云南白药董秘吴伟在接受媒体采访时表示，云南白药中所含的草乌(制)为炮制后的乌头属类药材，通过独特的炮制、生产工艺、其毒性成分可基本消除，在安全范围内。
使用乌头类生药做成的制品确实不一定会中毒，而且理论上讲只要控制好剂量就不会。但质量控制却是一个大问题。
炮制草乌降低毒性靠的是促进双酯型生物碱水解，但实际上植物中的生物碱含量以及炮制过程中的条件差异，都可能导致同样量的生药最终的实际毒性不同。乌头炮制的品质评价标准，目前仍多采用传统的“口尝微有麻舌感”的经验鉴别方法，此法虽然简便，但鉴别者个体差异大。另外，由于乌头原药材的质量不同，炮制品即使在符合《药典》规定的成分限量的情况下，其质量仍有较大差异。
上海市药品不良反应监测中心常务副主任杜文民博士表示，我国已经建立起一套药品不良反应报告机制。但与国外不同的是，我国报告的主角是医疗机构和病人，而国外是企业。值得注意的是，中药的不良反应报告机制不如西药完善，这是由中药组方本身的复杂性决定的。需要正确认识的是，中药本身或多或少是有毒性的，其“以毒攻毒”的治病特点已经被接受，很多时候中药的问题是因使用不当引起。
“同一种中药，对于每个人疗效都是不一样的，因为中药与西医的定向靶点治疗不同，中药的作用更大的是在缓慢调理。” 中国医药保健品进出口商会副会长刘张林表示，其实药源性疾病大多由西药而产生，口服中药只要得当，一般相对安全，但一定要注意查看说明书上的禁忌症，对于一些“禁忌、不良反应”都不明确的中成药，要慎重选择。此外，不要在缺乏医生指导的情况下长期自行服用同一种中药，即使是OTC（非处方药）中药。
2. 根据1988年国务院颁布的《医疗用毒性药品管理办法》，包括生草乌在内的28种毒性中药品种需要特别注明。而在此前，云南白药一直拒绝在内地销售的药品中标明成分及含量，其原因是云南白药的配方为“国家机密”。
国家食品药品监督局网站数据显示，云南白药工业有10种产品被列入“中药保护品种”。其中，云南白药与云南白药胶囊的保护级别为一级，保护年限均为1995年至2015年；其余8种药品，如云南白药酊、云南白药膏、利胆止痛片等药品均为二级保护品种，保护期限为7年。
《中药品种保护条例》是国务院自19931月1日起施行的法规，其中比较明确的说明了：中药一级保护品种的处方组成、工艺制法，在保护期限内由获得《中药保护品种证书》的生产企业和有关的药品生产经营主管部门、卫生行政部门及有关单位和个人负责保密，不得公开。负有保密责任的有关部门、企业和单位应当按照国家有关规定，建立必要的保密制度。
这意味着作为一级保护产品的云南白药与云南白药胶囊按照国家法律需要保密，而其余产品则应公开成分。
但让公众最不满的地方却在于，云南白药在境内外配方说明上的“内外之别”。在国内版云南白药产品的说明书中，从未标注成分及含量，但是在“美国版”云南白药说明书中，皆按照当地监管机构要求标注了成分及含量。
2002年，云南白药在申报美国食品药品监督管理局(FDA)时，曾披露了其配方组分，包括田七、冰片、散瘀草、白牛胆、穿山龙、淮山药、苦良姜、老鹳草八味药。其中并没有草乌这一成分。ID名为“远离中医药”的新浪微博“大V”表示，如在美国出售的云南白药确实不含草乌，则违反中国药监部门“一批号一药方”的规定；如出售美国的云南白药实际上含有乌头和冰片，则涉嫌说明书故意隐瞒。
而据了解，云南白药在美国并非药品，而是作为膳食补充剂通过了FDA审核。
3. “毒”中药是否要退出市场？
云南白药的药理作用主要为止血、活血化瘀、抗炎、解毒消肿等，草乌的主要药用价值为祛风除湿、温经止痛。事件发生后，也有人在质疑，云南白药到底有没有必要加上草乌这一味“有毒”中药？治疗关节疼痛等，有更安全的治疗方式可以选择，也有更安全的药材代替草乌。而止血用物理压迫方法，效果要更好。外科医生李清晨声称云南白药加大了医生的清创难度，更增加了伤口感染的危险。
给药途径影响也是很大的。业内人士表示：“云南白药原本是外用药，外用药和口服药对药物毒性的要求有很大的不同，所以不必引起对云南白药的恐慌。但云南白药后来生产了很多不同的剂型，也包括口服的。是否在口服制剂中有草乌尚不得而知，但有必要确保安全性。”
果壳达人凌风牧云认为药品中含有有毒成分很正常。“如果剂量合格，或者利大于弊，那么就是合理的。例如治疗癌症的药中，有一类叫细胞毒性药物，这类药当然不是什么好东西，但有毒就不是药了么？就能不用他们了么？”
毒性大、副作用多，这在药物界并不是罕见现象，也不是将药物逐出市场的标准。一种有毒的药是去是留，需要权衡利弊决定。如果这种药物治疗的是重大疾病，疗效非常好，而且尚无更安全的药物可以替代，那么即使毒性大一些也可以继续使用。对这样的药物，如果一味关注安全性而将其禁止，使病患得不到治疗，就真是因噎废食了。不过，这样的药物在使用中需要严格控制用法用量。
根据《药品召回管理办法》第三条第四条规定：本办法所称药品召回，是指药品生产企业（包括进口药品的境外制药厂商，下同）按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品；本办法所称安全隐患，是指由于研发、生产等原因可能使药品具有的危及人体健康和生命安全的不合理危险。
但针对云南白药的配方问题，国家药监局曾回应称，对云南白药的不良反应进行监测，未发现严重的不良反应报告。就目前的资料来看，云南白药的配方注册、审核等都是没有问题的，是CFDA批准的合法药品，所谓的”毒“也只能是民间讨论，没有法律依据。
云南白药在其日前发布的《2013社会责任报告》中再次坚持，“云南白药在临床上按说明书使用是安全的、有效的。”

东大街分院2014年1至3月份药物动态分析

2014年1月份，本月所有药品使用前三位是人血白蛋白，头孢唑肟，香菇多糖；抗菌药物前三位是头孢唑肟，头孢硫脒，替米沙坦。本月门诊抗菌药物使用占总使用药物比例15.98%，抗菌药物用量正常。
2014年2月份，本月所有药品使用前三位是人血白蛋白，头孢唑肟，香菇多糖；抗菌药物前三位是头孢唑肟，头孢硫脒，替米沙坦。本月门诊抗菌药物使用占总使用药物比例13.98%，抗菌药物用量正常。
2014年3月份，本月所有药品使用前三位是人血白蛋白，头孢唑肟，苯磺酸氨氯地平(络活喜)；抗菌药物前三位是头孢唑肟，头孢硫脒，左氧氟沙星注射液(左克)。本月门诊抗菌药物使用占总使用药物比例9.27%，抗菌药物用量正常.

服泡腾片少吃盐

如果吃药都像喝饮料那样方便且口感好，估计很多人不会再抵触它，泡腾片就做到了这一点。不过，据美国“健康日”网站报道，最新研究显示，泡腾片中含钠较多，长时间大量服会增大心脑血管疾病的风险。
苏格兰邓迪大学首席研究员、临床药理学高级临床讲师和名誉顾问雅各布?乔治博士带领的团队收集了超过120万英国患者的数据。在7年的随访中，服用两种及两种以上含钠较高药品的患者，心脏病发作或死亡、发生脑卒中的风险比其他患者高16％。
口服的维C泡腾片、阿司匹林泡腾片、扑热息痛泡腾片、复方碳酸钙泡腾片，以及外用的甲硝唑泡腾片、制霉菌素阴道泡腾片等在临床应用广泛，其中很多是非处方药，部分人会自己增加用量或服用频率。泡腾片一般用碳酸氢钠或碳酸钠作为崩解剂，它们与枸橼酸组成的混合物遇水会产生二氧化碳气体，使片剂迅速崩解。此外，有些泡腾片还添加了氯化钠作为分散介质，帮助维持药片形态。
举例来说，一片1克的维C泡腾片中一般含碳酸氢钠0.2克，相当于0.139克食盐（氯化钠）的含钠量。苏格兰的此项新研究中也提示，规格为500毫克的扑息热痛泡腾片含钠0.39克，每天的最大剂量为8片，如果按此剂量服用，仅由药物带来的钠摄入量就已经超过2.4克/天（相当于食盐6克/天）的成人钠摄入量推荐值。
平时血脂、血压较高，有家族史或其他心脑血管病危险因素者，应少用或慎用泡腾片。常用泡腾片的老人要注意监测血压，高血压患者服用期间应适当减少盐的摄入。建议药品像食品标签一样标出钠含量，便于医生综合考虑治疗方案。

胰岛素的分类

胰岛素制剂有很多种类，根据胰岛素来源，胰岛素制剂可分为可分为动物胰岛素(牛胰岛素、猪胰岛素)、人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素与人胰岛素的区别在于结构上氨基酸序列的不同，因而动物胰岛素存在一定的免疫原性，可能在人体产生抗体而致过敏反应。另外，动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量应减少15%～20%，否则会增加低血糖风险
胰岛素类似物包括速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物。
根据胰岛素作用起效的快慢、持续时间的长短，目前临床上常用的胰岛素制剂可以分为超短效、短效、中效、长效和超长效，预混6种
(1) 短效胰岛素：普通胰岛素、中性胰岛素、人胰岛素(诺和灵R、优泌林R、万邦林R和甘舒霖R)都是短效的。
(2) 中效胰岛素：又称低精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为NPH，是白色的混悬液。内含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子，其中鱼精蛋白与胰岛素比例为1：1。
(3) 长效胰岛素：又称鱼精蛋白锌胰岛素，英文缩写PZI，也是一种白色混悬液。其中鱼精蛋白与短效胰岛素混合比例为2：1。
(4) 超短效人胰岛素：目前有诺和锐(英文名为Aspart，由丹麦诺和诺德公司生产)、优泌乐(英文名Lispro，由美国礼来公司生产)，国产的有速秀霖。
(5) 超长效人胰岛素类似物：目前我国只有甘精胰岛素一种超长效胰岛素，进口的商品名叫“来得时”，国产的叫“长秀霖”。国际上另一种超长效胰岛素名叫Detemir(地特，丹麦诺和诺德公司生产)，目前我国还没有这种制剂。
(6) 预混型胰岛素：将短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例在工厂里预先混合好，再装瓶后出售的制剂就是预混型胰岛素，其中按短效和中效胰岛素各自占50％比例混合的就是预混型50R胰岛素，比如诺和灵50R、优泌林50R、万邦林50R等，而按胰岛素30％、中效胰岛素70％比例混合的就是预混型30R胰岛素，包括诺和灵30R、优泌林70／30，万邦林30R、甘舒霖30R。

药物咨询案例一

1、患者：医师给我开了复方氯倍他索霜、枸地氯雷他定片、硅油乳膏，药膏是否需要涂完？
药师：复方氯倍他索中含丙酸氯倍他索，属于强效皮质类固醇外用制剂，建议一周后复诊，如病情好转恢复，根据医生建议停药或者减量，并且氯倍他索不可长期使用，可能引起皮质激素样作用并产生依赖性，亦不可突然停药，病情控制后逐渐减量。

药物咨询案例二

2、患者：格列吡嗪、阿卡波糖、二甲双胍等降糖药如何服用？
药师：格列吡嗪早餐时服用，阿卡波糖餐食第一口饭时整片服用，二甲双胍随餐服用。

药物咨询案例三

3、患者：我刚打了破伤风注射液，并且医生开了卡洛磺钠，头孢克肟胶囊给我服用，在服药期间要注意些什么？
药师：刚打破伤风尽量避免刺激性食物，服用头孢克肟期间不要饮酒，以免发生双硫仑样反应，如感不适请立即停药咨询医师再用。

2014年第一季度我院不良反应汇总

2014年第一季度我院药品销售前20名汇总