目录

2013年第二期总第38期

医药动态

提升窗口服务美化窗口形象

FDA更新羟考酮新剂型的说明书

药物不良反应

国产肺癌靶向药完成Ⅳ期临床研究

华法林抗凝治疗中国专家共识

处方点评

不合理处方一

不合理处方二

临床药学、用药指导

人感染H7N9禽流感诊疗方案

中药注射剂有多危险？

药事管理、药物咨询

咨询一

咨询二

2013年第二季度我院不良反应

提升窗口服务美化窗口形象

药剂科窗口服务中有许多优良传统，但是在随着医疗制度的不断改革，人们的物质需求和精神需要不断增加的今天，药剂科的窗口服务也应有新的内容和新的模式。这需要我们的共同努力去创造。2013年药剂科将开展优质服务为目标、以病人为中心、美化窗口形象为主题的一系列活动。我们对全体工作人员推出了“六个多”、“八个不说”、“十个一点”的窗口服务规范要求。
“六个多”：多一声问候、多一句解释、多一点同情、多一份关爱、多一些笑容、多一声祝福。
“八个不说”：不礼貌的话不说、不耐烦的话不说、傲慢的话不说、责难的话不说、讽刺的话不说、庸俗的话不说、刁难的话不说、泄气的话不说。
“十个一点”：说话轻一点、脾气少一点、行动快一点、效率高一点、技术新一点、头脑活一点、做事多一点、借口少一点、微笑多一点、服务好一点。
一、窗口服务是否能让病人满意，关键在于有无好的服务措施
感情用事的人，容易把自己的喜、怒、哀、乐带到自己的服务活动中去，使病人很容易察觉到，如果服务者不高兴，病人问问题时多说一点都很难，那病人就会得到冷冰冰，甚至生硬的服务态度，自然会感到非常不舒服。有的病人对自己得到的生冷服务感到极度不满时，就会投诉服务者。这样一来服务者本来付出了自己的劳动，却没有得到回报，反而遭到批评，甚至经济上遭受损失。我们的行动受到品味、情感、偏见、欲望、恐惧、环境和习惯的影响，其中最厉害的就是习惯，如果我们必须受习惯支配的话，那就让我们受好的习惯支配。在我科窗口工作的岗位上，有一些同志能够站在病人的角度思考问题，对病人始终保持热情微笑的服务，又有良好的心理素质。不管病人提出什么问题，都没有丝毫的不耐烦情绪。对待不同年纪的病人采取不同的接待方式；年轻人取药时只要按一般规定交代就行；中年人取药时提问题的最多，我们要耐心解答才行；老年人取药时我们就要交代细致清晰些，一定要强调注意事项；儿童的家长取药时要把服用方法交代清楚，因为儿童用量跟药品说明书注明的不太一样。经常有一些病人取药时向我们问好或表示感谢，这是我们用优质的服务换来的回报。
二、改掉自己工作中的不良习惯，培养好的习惯
我们窗口的工作人员平时习惯把一些常发但离自己又远的药品放在台子上，以便发药顺手。这样做会增加发错药的危险，因为包装相似的药品不少，很容易拿错发给病人。造成这种原因有三点：一是当前的货位已经不适合现有工作需要，上药人员应及时调整货位；二是上药人员工作不到位，没有及时拆包装，给发药人员增加工作；三是发药人员为了少走路，就拿一些药品放到自己手头。要改掉这些不良习惯，上药人员要配合窗口工作，方便发药人员，保证药品供应。虽然我们的硬件条件不太好，但我们的软件是可以改变的，那就是改变自己的观念和习惯。以前我们总是强调做好本职工作，讲配合少。其实我们每个人的工作既是独立的又是相互联系的。学会从整体角度看问题，就不会出现工作协作关系搞不好和计较个人利益的现象。我们科是医院的一部分，我们组是我们科的一部分，每个人是最小单位，彼此之间都有着不同的联系和协作关系。哪个环节出了问题都会牵连到其他人。在工作中多想想别人的利益，就会得到友好的协作关系，工作就会愉快。建立良好的工作伙伴关系，才会避免不必要的差错发生。
三、突出自己的服务特点，打造品牌服务
尽管我科每个窗口都有各自的服务规范，但是每一段时间都会增加新的内容，把不合适的内容要删除，只有打造品牌服务，才能在激烈的市场竞争中生存，在打造品牌的过程中，要加倍重视我们的自身价值。我们每个人把自己的良好习惯体现在工作中，通过相互学习，互相探讨，发扬集体智慧的力量。我科提倡全科工作人员参加继续教育的学习，鼓励大家撰写论文，进行工作和服务上的交流。世界上有三种人：第一种人从自己的经验中学习——他们是聪明的；第二种人从别人的经验中学习——他们是快乐的；第三种人既不从自己经验中学习，也不从别人的经验中学习——他们是愚蠢的。聪明的人，能够打造自己的形象，创出以自己形象为代表的品牌，因而也是快乐的人。
四、尽心尽责地为患者提供满意服务
要找好自己的服务定位，不同的人有不同的服务定位，有的人比较程序化，做事情按部就班，虽然在工作中没有丝毫过错，但是也不能使病人满意，因为病人最想了解的东西，你没有着重强调，是他的概念模糊；还有一些人，在工作中善于把握病人的心理，对病人耐心、周到，对不同病人在服务中突出工作的重点环节，灵活地掌握工作流程是现代服务理念不可缺少的一部分，结果是让病人满意而去。因此，不同的服务习惯会得出不同的结果。做好药剂科的窗口服务，要找出我们身上的不良习惯，并改掉它，养成良好的习惯，才能让病人满意。

FDA更新羟考酮新剂型的说明书

2013年4月16日，美国食品与药物管理局（FDA）批准了奥施康定（通用名：盐酸羟考酮控释片）新剂型说明书的更新。更改后的说明书显示，因该药可能会导致滥用，为减少滥用可通过嗅吸法途径给药.
另外，与奥施康定的新剂型相比，原来的盐酸羟考酮控释片有同样的治疗获益，但其获益未超出药物滥用风险，因此FDA决定撤出其销售权，同时FDA将不接受或批准任何原来的盐酸羟考酮控释片的非专利简化新药申请。
FDA于1995年12月批准了原来的盐酸羟考酮控释片，该药的滥用问题可能增加严重不良反应危险。2010年4月，FDA批准了羟考酮的新剂型，这种剂型不易滥用或误用。FDA药物评价与研究中心相关负责人表示，无论是原来的奥施康定还是新剂型都有可能滥用或误用，FDA预测，那些有注射困难的人群可能会滥用羟考酮的新剂型，与原来的奥施康定相比，新剂型可通过嗅吸法减少滥用。
新剂型的羟考酮难于碾碎、掰开或溶解，它由粘稠的凝胶构成而难用于注射，但通过这些途径的滥用和口服的滥用仍有可能.

国产肺癌靶向药完成Ⅳ期临床研究

4月16日，国家重大新药创制专项成果应用汇报会在京召开。大会发表的小分子靶向药物凯美纳Ⅳ期临床研究结果显示，在更广泛及更切合临床实际的上市应用中，凯美纳的安全性和总体疗效与Ⅲ期临床试验结果一致或更优。
据悉，浙江贝达药业有限公司自主研发的国家1.1类新药凯美纳（盐酸埃克替尼片）于2011年获准上市。根据原国家食品药品监督管理局的要求，该公司委托中国医学科学院肿瘤医院作为凯美纳后续临床研究的组长单位，在国家“十二五”重大新药专项的支持下，于2011年8月启动凯美纳上市后安全性信息收集、监控及后续免费用药临床研究。
会上，中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯介绍，共计500家肿瘤专科医院或大型综合医院参与了凯美纳多中心、开放性临床观察实验，共收集6000多位肺癌患者治疗信息，统计分析显示，凯美纳对肺癌的控制率达80%，治疗有效率达30%。上海胸科医院、北京胸科医院等成员单位也报告了各自的研究成果，这些研究指出，凯美纳单药治疗晚期非小细胞肺癌近期疗效肯定，可应用于各线治疗，毒副反应较轻，耐受性好，可作为晚期非小细胞肺癌治疗的新选择，而其价格远低于同类进口药物。
全国人大常委会副委员长、中国科学院院士陈竺向会议发来贺信，鼓励浙江贝达药业继续深入研究，让国产原创药物惠及更多中国患者。

华法林抗凝治疗中国专家共识

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见。
血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率
1 华法林的药理作用机制
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1） 。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。
2 华法林的药物动力学及药代学
华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。
2.1 遗传因素
达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，[4，5]还可能与副作用增加有关。2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。
2.2 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6 ]饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。
服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。
可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。
3 华法林的剂量和监测
华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间（prothrombin time， PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。
3.1 抗凝强度
华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。
3.2 初始剂量
随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版（ACCP9）建议[7]，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。
3.2.1 为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量.
3.2.2 建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。
3.2.3 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。
3.2.4 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。
国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是P450 2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新，建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60％的华法林个体差异，[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于华法利剂量的调整。
3.3 剂量调整
3.3.1 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。
3.3.2 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。
3.3.3 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。
3.3.4 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。
3.3.5 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。
3.4 监测频率
治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。
3.4.1 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。
3.4.2 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。
由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。
3.5 INR异常和/或出血时的处理
INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表1）。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。
当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。
3.6 不良反应
3.6.1 出血
抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如，在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40％至3.40％，颅内出血的发生率为0.4％-0.8％。[11]出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。ATRIA 注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58％，未抗凝治疗的患者为0.32％。
服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。此外，与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
值得注意的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗，而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测。服用华法林的患者，应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。
3.6.2 非出血不良反应
除了出血外，华法林还有罕见的不良反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。

人感染H7N9禽流感诊疗方案

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。
早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。
（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。
（三）高危人群 。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。
三、临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一）症状、体征和临床特点。
患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
（二）实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。
（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。
（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。
（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物
1.抗病毒药物使用原则。
（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物
A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例
C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
D.其他不明原因肺炎病例
（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。
2.神经氨酸酶抑制剂：
（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液
（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。
3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
（四）中医药治疗。
1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：
1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：
疫毒犯肺，肺失宣降证
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
黄芩15g、生甘草6g
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。
2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：
疫毒壅肺，内闭外脱证。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
山萸肉15g、西洋参15g
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
加减：
高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；
口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。
（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。
3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
七、转科或出院标准
（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。
（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院

中药注射剂有多危险？

中药注射剂有多危险？
近年来，多个品种的中药注射剂发生严重不良事件或存在严重不良反应而被停止生产或暂停销售使用，在2010年，国家食品药品监督管理局的不良药物反应报告中，中成药的不良反应排名前20，其中中药注射剂就占了17个。一直以来，世代口服的中药改用西化的注射给药方式，中药注射剂的研制、开发被冠以“利用现代制药工艺发展传统中药”的一个突破点，也是中药现代化的一块“实验田”。然而，不良反应事件的频发，却引发人们对其安全性的广泛质疑。药监部门也启动再评价程序。中药注射剂，是否处于研发、使用的“十字路口”？
新闻背景
据相关报道，3月7日，卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强在两会接受采访时说，对中药注射剂这类中国人自己的产品、自己创新的技术，不要轻易地采取否定的态度。对于从解放后一直研发、使用的中药注射剂，王国强认为“人为的使用不当和纯度有待提高是临床上不良反应频发的主要原因。”并对国家食品药品监督管理局加强中药注射剂的监管，设置新的门槛，对中药注射剂采取再评价措施表示赞同。
2011年我国中药注射剂市场规模约250亿-300亿元，近几年的复合增长率保持在30%左右，高于医药行业的平均增速。
　标准控制、提纯等安全性问题是中药注射剂短板
按照《中国药典》的解释，“中药注射剂”是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶体的灭菌粉末供注入体内的制剂。
然而，质量稳定、标准控制、提纯等安全性问题一直是中药注射剂的短板，频发的不良反应事件甚至死亡病例，让越来越多的药剂专业人士不再买账这一定义。
“中药注射剂究竟是中药还是西药？究竟是给中医用还是西医用？都难说。”一位不愿透露姓名的全国顶级三甲医院的药品保障中心负责人说，中药注射剂可以有，但是必须得符合注射剂的安全质量标准，即注射剂必须成分清晰、药品纯净度高、疗效有充分证据、毒副作用明确，这是国际医学界的共识，也是最基本的原则，“都提倡保护民族产业，提倡买国货，但是前提要让国货是可以让人们安全、放心使用的。”
三甲医院门诊几乎不使用中药注射剂
据一些医生私下透露，一些三甲医院已经悄悄禁止使用中药注射剂，还有一些中医医院认为，中药注射剂多为西医使用，中医医院里使用的基本还是传统汤药等。
即便在中西医结合的中日友好医院，一位不愿透露姓名的主任医师说，“我们现在使用中药注射剂的很少，要求只是在病房里应用，在门诊几乎不使用，怕万一有不良反应或急剧的副作用。”之前，研发、生产、销售中药注射剂的高回报率促使药企争相上马中药注射剂生产线，现在，中药注射剂几乎要陷入“妈妈不疼，爸爸不爱”的尴尬境地。
　质量问题是不良反应频发根本
　“1985年前研发的中药注射剂都没经过认真科研和严格临床试验。”孙忠实说，1940年前后，八路军一二九师首创了“柴胡注射液”第一个中药注射剂，从此后研制出许多新的中药注射剂。“我们过去对中药注射剂的政策太过宽松，门槛设置太低，片面认为研发出一款中药注射剂就是现代化的表现，而忽视了对质量和安全性的把关，造成许多不良反应事件。”
“有人说中药注射剂发生不良反应的原因是西医的大夫不懂辨证施治，所以会出问题。实际上，最根本的原因，是中药注射剂的质量问题。因为基础工作不扎实，没有严谨的科研，不了解中药注射剂中的成分、杂质和有毒成分，自然容易出安全问题。即现在所说的"质量原因制剂"，只要它的处方结构不变，源头上的危机不解决，照样会出事。”
透视中药注射剂
未知化学成分增加中药注射剂危险
2006年时被叫停使用的鱼腥草注射剂，它含有48种化学成分，80%的化学成分不知道其作用，而国际上，标准的静脉点滴一般控制在5种和5种以下化学成分。“这么多未知作用的化学成分，极大增加了发生不良反应的风险。”孙忠实说。中药注射剂的原料药味数越多，制备工艺难度就越大。而大量非药典法定品种原料的使用，其质量标准、化学成分、毒性大小等少有参考资料和标准可依，这直接威胁着中药注射剂质量的稳定性和使用的安全性。
“中药注射剂中的有效成分特别多，加上制作工艺的粗糙简单，很容易出现大量杂质和不溶性微颗粒，PH值过高或过低均能使某些成分的溶解度降低或溶胶状态被破坏而析出沉淀；生物碱、皂甙、氨基酸等成分也可能因PH值的改变发生氧化、水解、缩合等反应，从而出现浑浊、沉淀、变色或产生气泡、絮状物等现象，注射剂质量不稳定，很容易发生安全问题。”黄力说。她建议，对中药注射剂进行单体提纯，避免临床输液时出现急猛的不良反应。
“现在规定中药注射剂不得和其他注射剂混用。在注射过程中，如果要注射其他药剂，需要用生理盐水串一下来隔开。中、西药注射剂混合后发生配伍禁忌造成人为的成分混杂，如中药和抗菌素遇见容易发生不良反应；在含双黄连注射剂的葡萄糖或氯化钠注射剂中，加入硫酸阿米卡星注射液、硫酸庆大霉素即出现棕黑色沉淀；在清开灵注射液中加入硫酸庆大霉素或维生素B6后即出现浑浊。为避免发生意外，在没有弄清是否会产生配伍禁忌时应该尽量分别注射。这也是临床经验上慢慢摸索、总结下来的。”黄力说。
黄力提醒，药物滴速过快、用药剂量过大、浓度过高，瞬间进入静脉药物过多等不规范操作，都容易引起不良反应。有些情况下需要采取稀释后再混合的方法。
中药注射剂很难先辨证分型再用药
“西医诊断治疗以"辨病"为标准。”黄力说，比如说同为耳聋、耳鸣，中医“辨证”则有肝胆火旺或肝肾阴虚之不同，用药也会截然相反。
中药注射剂也属中药制剂范畴，使用时必须先辨证后用药，但是临床实际中，极少有医生对患者进行辨证分型，只要是上呼吸道感染者，就不管三七二十一上上双黄连注射液再说，这是错误的，使用中药注射液必须先辨证，后用药。
黄力说，例如双黄连注射液的功效与主治是：如果患者是上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎和咽炎，如果出现发热、咳嗽、咽痛等外感风热时可以使用，这就是说患者虽然是上呼吸道感染、肺炎或是扁桃体炎未必都合适使用双黄连注射液，即便是这些疾病，还要符合中医辨证的外感风热型才能使用，如果患者属于中医辨证分型中的外感风寒、外感暑湿、外感燥邪等，那就不宜使用双黄连注射液治疗，但是临床实际中，极少有人考虑到先对患者进行一下中医的辨证分型。
给药方式争议
传统中医从未有注射概念
“中药注射剂的理论基础是中医理论，但传统中医从未有过注射的概念，也从未有将药品直接注入人体的理论基础和实践经验，所以中医的历史经验不能作为中药注射剂的疗效和安全性依据。而以现代医学的理论和标准衡量，中药注射剂则从根本上违反了注射剂的基本原则，将不明成分的复杂混合物注入人体是非常危险和不负责任的，这类中国独有的药品既不符合传统中医的理论和经验，也违反了现代医学的基本原则。”
科学公园创办人龙哥在其博文里说，“在现代医疗中，口服与注射是两种最常见的给药方式。口服给药要经过人体内的肠胃屏障，对人体有害的物质不会被吸收，而是经肠道排出体外。注射给药则绕过了肠胃屏障，直接被组织吸收或进入血液。所以，注射是相对不安全的给药途径，具有一定的危险性。”
世界卫生组织推荐的剂型选用原则是，“能口服的就不要注射，能肌肉注射的就不静脉注射。”然而中药注射剂与输液配伍后，很容易产生药物颗粒增多、体积变大的现象。更会由于工艺的普遍简陋粗糙而造成注射剂中的杂质残留、不溶性微粒过多过大，微粒进入血管后可引起局部栓塞性损伤和坏死。

不合理处方分析

处方分析一：

患者，男，88岁，入院诊断：肺部感染。目前肾功能正常、肝功能轻度受损，电解质紊乱，一般情况较差。
用药情况： NS 250ml+头孢西丁3g，ivgtt，qd， 40gtt/min
用药分析：该患者88岁，属高龄患者，头孢西丁单次用量为3g，比成人常用量单次剂量还高。头孢西丁说明书“成人常用量为1～2g/次，每6～8h 1次”，该药属于时间依赖性药物，主要经肾脏排泄，老年人肾功能呈现生理性减退，因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排除的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3。建议：该患者头孢西丁用法用量为1g/次。每8～12h 1次。

处方分析二：

患者，女，44岁，临床诊断：支原体感染
处方：
R
克林霉素胶囊 0.3g bid
替硝唑片 0.5g bid
用药分析：克林霉素的抗菌谱与林克霉素相同，主要用于革兰氏阳性菌和厌氧菌的感染，对支原体感染无效；替硝唑对原虫（溶组织阿米巴、阴道滴虫 ）和厌氧菌有良好活性，对支原体感染无效，该处方选用不合理。

药事管理、药物咨询

咨询一

患者问：请问偏瘦但身体很好的女性能长期吃你们医院的安素？我听说这东西能使人发胖？
药师答：您好，肠内营养粉剂(TP)[整蛋白型肠内营养粉剂]（安素）可作为日常营养补充或完全饮食代替，能提供全面均衡的营养供给，临床常用于各种原因导致的不能正常进食或营养不良的人群。如平时身体状况很好而由于暂时出现的一些特殊情况，如药物、手术或心理方面等原因而导致进食困难，此时可以服用安素，但一般来说仅作为过渡时期使用；如考虑体型偏瘦，亦可作为短期营养补充。对于多数人来说，在正确服用时一般不会出现副作用。以上是仅对您的提问做出的答复，不知理解是否有误，如有需要请详细描述以便我们更好地解答。谢谢提问！

咨询二

患者问：您好！我家五周岁的宝贝哮喘吃了近一年的顺尔宁了，请问长时间的吃对他身体有影响吗？
药师答：您好，治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解药物，而孟鲁司特钠（顺尔宁）属控制药物，需要长期每天使用。该药的不良反应轻微，相关研究表明，对于2-5岁的哮喘儿童其唯一的不良反应是口渴，6-14岁的哮喘儿童其唯一的不良反应是头痛。其长期毒性试验亦显示在儿童患者中未发现不能长期使用治疗剂量孟鲁司特钠的情况。由于治疗哮喘药物的使用应以哮喘控制指标来评价治疗效果，故建议咨询专科医生后根据具体情况判断是否需要减量或停用。谢谢提问!

2013年第二季度我院不良反应