目录

2013年第一期总第37期

医药动态

我院召开2012年度第四季度药事管理与药物治疗学扩大委员会会议

我国血液和血液制品供应形势严峻

药物不良反应

输液性静脉炎发生原因及干预措施

国家食品药品监督管理局提醒关注中西药复方制剂珍菊降压片用药风险

处方点评

不合理处方一

不合理处方二

临床药学、用药指导

妊娠妇女抗菌药物使用的掌握

不可忽视的药物热

中药方解：养血清脑颗粒

药事管理、药物咨询

药物咨询案例

2012年第四季度药事管理与药物治疗学（扩大）会议通过新药报告汇总

苏州市吴中人民医院临时用药审批采购规定

2012年第四季度我院不良反应

我院召开2012年度第四季度药事管理与药物治疗学扩大委员会会议

“2013年，我院将加大对药品不良反应报告和监测的管理，各科室都有上报药品不良反应的责任和义务。同时药剂科也将对药品不良反应报表进行汇总，并通过药剂科《药讯》期刊反馈给临床，以达到促进临床安全、合理用药的目的。对于未完成不良反应上报工作任务的科室院部将根据情况扣除绩效考核奖。”这是从我院2012年第四季度召开的药事委员会上传来的消息。
会议上，药剂科戈大春主任首先对2012年的重点工作做了总结汇报：根据卫生部对抗菌药物专项治理要求，我院出台了《苏州市吴中人民医院合理用药补充规定》，加强了我院对抗菌药物分级管理力度，并对抗菌药物临床应用情况进行了监管，继续对不合理使用及滥用抗菌药物情况实行通报和预警。根据统计结果，共对四个药品做出停止使用二个月的处罚，对两次使用第一名的抗生素退出医院药品目录。共有十名临床医生被列于不合理使用的药品名单，协同院监察室、医务科对其进行了诫勉谈话。同时还开展了临床药师深入临床科室参与查房、用药咨询、用药情况及不良反应的监测等工作，指导临床更规范的使用药品。
医务科王爱民科长在会议上也宣读了《吴中人民医院药品不良反应报告和监测管理办法实施细则》：医院成立药品不良反应监测网，药剂科也设有专职药品不良反应监测员，并且在门诊、住院各部的中西药房设兼职药品不良反应监测员各一名。药剂科监测员对一般药品不良反应报告，电子报表向吴中区药品不良反应监测中心报告。对于未完成不良反应上报工作任务科室院部将根据情况扣除绩效考核奖。
医务科王爱民科长在会议上也宣读了《吴中人民医院药品不良反应报告和监测管理办法实施细则》：医院成立药品不良反应监测网，药剂科也设有专职药品不良反应监测员，并且在门诊、住院各部的中西药房设兼职药品不良反应监测员各一名。药剂科监测员对一般药品不良反应报告，电子报表向吴中区药品不良反应监测中心报告。对于未完成不良反应上报工作任务科室院部将根据情况扣除绩效考核奖。
会议同期也对近期各科室提交的临床所需药品采购申请单进行了逐条讨论，对其价格、是否参保、目前院内有无替代药品、申请的依据、临床疗效等多项指标进行了讨论，药事委员会成员提交个人意见并签名，由监察室对意见表进行统计汇总，现场宣布统计结果，得票数超过半数的初步入围，最后药剂科和采购中心将再次按照临床的需求最终确定增加采购品种。这种形式，在我院历史上还是第一次！
会议同期也对近期各科室提交的临床所需药品采购申请单进行了逐条讨论，对其价格、是否参保、目前院内有无替代药品、申请的依据、临床疗效等多项指标进行了讨论，药事委员会成员提交个人意见并签名，由监察室对意见表进行统计汇总，现场宣布统计结果，得票数超过半数的初步入围，最后药剂科和采购中心将再次按照临床的需求最终确定增加采购品种。这种形式，在我院历史上还是第一次！
此次药事委员会由王伟副院长主持，医院药事委员会成员及相关临床科主任共33人参加。

我国血液和血液制品供应形势严峻

血液制品是指：各种人血浆蛋白制品。血液制品属于生物制品范围，主要指以健康人血液为原料，采用生物学血液制品工艺或分离纯化技术制备的生物活性制剂。
1. 原料
血液制品的原料是血浆，人血浆中有92%~93%是水，仅有7%~8%是蛋白质，血液制品就是从这部分蛋白质分离提纯制成的。受技术水平的限制，血浆蛋白中仅有一部分能够得到利用。
2. 现有种类
有人血白蛋白、人胎盘血白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白、肌注人免疫球蛋白、组织胺人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子Ⅷ、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、抗人淋巴细胞免疫球蛋白等13种制品。正在进行临床研究的制品有冻干人凝血酶、S/D-FFP、抗凝血酶-Ⅲ、外用冻干人纤维蛋白粘合剂等。
3. 三大血液制品类医药上市公司
①华兰生物：华兰生物拥有15个单采血浆站，数量位居行业第一，处于行业龙头地位，在亚洲首屈一指。同时，在华兰生物的一袋血浆可以生产出38个规格的11种产品，其产品规模亦稳居我国同行业之首，为国内血浆综合利用率最高的企业之一。
②上海莱士：是国内最早实现血液制品批量生产的厂家之一，主要产品包括人血白蛋白、静注人免疫球蛋白（PH4）、凝血因子等7个品种23个规格。是国内出口规模最大的血液制品生产企业。
③天坛生物：收购持有90%股权的蓉生药业是国内最大的血液制品研发、生产企业之一。蓉生药业目前已拥有超过10家专业单采血浆公司血液制品是现代医学治疗疾病、减轻痛苦、拯救生命无可替代的有效手段。近年来，随着医疗保障覆盖范围的不断扩大，以及保障水平的不断提高，医疗技术的不断进步，临床工作中的血液制品使用量持续增长，与此同时，全国性血液制品供应紧张持续存在，血液制品的供应压力愈来愈大。

输液性静脉炎发生原因及干预措施

1. 临床症状及分级标准
输液性静脉炎是指在静脉输液时，由于物理、化学及感染等因素对血管壁的刺激而导致血管壁炎症的表现。
患者最初症状是穿刺点局部不适或轻微疼痛，进而出现局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，并出现沿静脉走向索状红线，久之可触及条索状硬结。静脉炎病理改变为静脉血管内皮细胞的炎症反应或继发血栓性改变。
美国静脉输液协会（ISN）静脉炎分级

国家食品药品监督管理局提醒关注中西药复方制剂珍菊降压片用药风险

日前，国家食品药品监督管理局发布第52期《药品不良反应信息通报》，提示关注中西药复方制剂珍菊降压片的用药风险。
珍菊降压片是中西药复方制剂，由野菊花膏粉、珍珠层粉2种中药成分及盐酸可乐定、氢氯噻嗪和芦丁3种化药成分组成。适应症为：降压，用于高血压症。2012年1月1日至2012年12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关珍菊降压片的不良反应病例报告共计443例。病例报告数据库信息分析提示，珍菊降压片的不良反应主要与其化药成分有关，联合用药时严重不良反应病例的比例增加。珍菊降压片在临床使用中易忽略化药成分的不良反应，增加用药风险。
根据病例报告数据库信息分析情况及相关安全风险因素分析，国家食品药品监督管理局建议：1.广大医务人员及患者在使用珍菊降压片前，应仔细阅读药品说明书，充分了解珍菊降压片的用药风险，并详细了解患者疾病史及用药史，避免或减少不良反应的发生。患者在服药过程中如发生不良反应需及时就诊，如需停药，应在医生指导下停药。
2.相关生产企业应尽快完善药品说明书的安全性信息，增加或修订警示语、不良反应、注意事项、禁忌、特殊人群用药及药物相互作用等项内容；同时应加强药品不良反应监测和临床合理用药的宣传，采取有效措施，降低用药风险。

妊娠妇女抗菌药物使用的掌握

十月怀胎，难免患病，病毒、细菌等病原微生物感染导致多种疾病与不适需要应用抗菌药物。但妊娠期患者抗菌药物的应用必须考虑对母体和胎儿两方面的影响。以下简要叙述相关问题，以供临床工作参考。
1. 妊娠抗菌药物应用安全性分级标准
该标准是美国食品药品管理局（FDA）颁布的。A级：在妊娠妇女中进行过研究，显示对胎儿无危害性。B级：实验动物中未显示对胚胎有危害性，但在人类中无足够的研究资料，或动物中有毒性，而人类研究资料未显示危害性（青霉素类、头孢菌素类与?内酰胺酶抑制剂复合物、克林霉素、氨曲南、阿奇霉素、红霉素、美罗培南、两性霉素B、甲硝唑、阿昔洛韦等）。C级：动物实验研究对胚胎有不良反应，人类研究资料不充分你，应用药物可能利大于弊（氟喹诺酮类、克拉霉素、万古霉素、亚胺培南、替硝唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、异烟肼、利福平、复方新诺明、吡嗪酰胺、多粘菌素E、更昔洛韦等）。D级：已证实对人体胚胎有危害性，但应用药物后仍可能获益（四环素、氨基糖苷类、伏立康唑等）。X级：人类中研究可致胎儿异常，妊娠妇女禁用（利巴韦林、奎宁、乙硫异烟肼等）。
2. 掌握合理科学用药原则
抗菌药物可能引起的不良反应包括毒性反应（肾、肝、胃肠道、神经精神、造血、心血管系统等）、过敏反应（过敏性休克、药疹、药物热、光敏反应、血管神经性水肿、血清病样反应等）、二重感染和细菌耐药性等，可谓是药三分毒。所以必须掌握合理科学用药的原则，才会收到有效安全的回报。比如多数病毒感染与不明原因的发热均不宜应用抗菌药物，妊娠早期可不用抗生素就不用，各种抗菌药的治疗剂量范围需按病情轻重给药，轻症患者可采取口服制剂或病情好转后转为口服制剂，联合应用更需严格控制，必须起到扩大抗菌谱、增强抗菌力、达到协同与累加作用的结果（较多是?内酰胺类与大环内酯类合用），用药疗程因不同感染而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72小时，特殊情况或重症感染需延长疗程。
3. 注意缺位补位、不越位
如孕妇有明显细菌感染的症状：发热、咽喉疼痛、咳嗽、多痰、肺部湿罗音、腹痛、腹泻、尿频尿急、下肢红肿等等，实验室检查血象升高、C反应蛋白明显增高等等，医师接诊后应根据相关病史、症状、体征、辅助检查报告作出诊断，再考虑感染部位、病情的轻重、可能的致病菌经验型选用抗菌药物。当然较多的应该选用B类药，C类药必须严加控制。妊娠期患者血浆容量增多、血药浓度较非妊娠者略低，妊娠期肾血流量、肾小球滤过率均增加，因此妊娠期主要经肾脏排泄的青霉素类、头孢菌素类剂量宜略高于常用量。

不可忽视的药物热

药物热是药物不良反应的一个症状，在临床上常与疾病所引起的发热相混淆而不易鉴别。有时临床医生将药物引起的发热误认为是细菌引起的，在给患者使用抗菌药物后患者的体温一直居高不下。出现过1例这样的患者，经会诊停止使用引起发热的药物后患者体温立即恢复正常。
1. 病例概括
患者，男性，76岁，既往患有高血压、糖尿病多年；因体检发现腹主动脉瘤，入院行腹主动脉瘤人工血管置换术，手术顺利。住院 期间患者一度出现胸闷气促，两肺呼吸音粗，胸片示两下肺感染，CT示：两肺炎症。两肺胸腔积液，主动脉硬化，腹主动脉人工血管置入后左侧腹壁血肿形成。经抗菌药物治疗后控制感染。近一周患者出现发热，体温波动于38℃左右，先后给予莫西沙星、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦等抗菌药物治疗效果不佳。因患者进食量极少身体虚弱，目前给予中长链脂肪乳和支链氨基酸营养支持。
急诊血常规：白细胞计数3.55*109/L，红细胞计数3.52*1012/L，血红蛋白107g/L，血小板计数76*109/L，总蛋白53 g/L，白蛋白27.5 g/L。 痰培养、血培养、血肿培养：全部阴性
2. 会诊分析
会诊讨论认为该患者可能引起发热的原因有以下几个方面：体内置入的导管部位感染或异物可引起发热；中枢神经系统或者褥疮感染可引起发热；机会性致病微生物感染可引起发热；经验性用抗菌药物或其他药物等均可引起发热。而目前患者血常规、生化指标正常，反复痰培养、血培养、血肿培养均全部阴性，排除中枢神经系统或褥疮感染，其余感染因素引起发热的依据不足。且发热时间有一定规律性，均在输液后晚上8:00~11:00，最高可至38.4℃，考虑可能由药物引起发热的嫌疑较大。遂建议停用抗生素和中长链脂肪乳、氨基酸72小时，密切监测患者体温变化。同时建议停药72小时后再次进行痰培养、血培养，以明确致病菌，对症用药。
3. 结果
患者停药当天晚上体温降至37.9℃，1天后体温恢复正常，未再次出现发热症状。
4. 讨论
（1）药物热是与用药有关的体温升高，各类抗菌药物均可引起，属于药物不良反应的一种，表现为感染症状缓解后发热，可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，潜伏期多为7~12天。抗菌药物和肠外营养药在临床引起药物热最为多见，此时急于更换抗菌药品种，或轻率采用超广谱药或联合用药方案，加大剂量等，无异于“抱薪球火”。（2）高度重视临床抗菌药物的合理使用，严格掌握应用指证。（3）肠外营养药是能量的补充剂，营养支持对急危重、外科手术后重症患者治疗很重要。但是他的不良反应如：药物热、肝肾功能损害、静脉炎、静脉血栓等也是不可忽视的。因此，如果肠道可以利用则应首选口服和肠内营养，避免肠外营养带来不良反应。

中药方解：养血清脑颗粒

【组成】当归、川芎、白芍、熟地黄、鸡血藤、钩藤、夏枯草、决明子、珍珠母、延胡索、细辛
【方解】中医认为症见头晕头痛、眩晕眼花、心烦易怒、两目干涩、无心烦热、失眠多梦、潮热盗汗且舌红少苔、脉弦细数者，是为血虚、肝阳上亢所致。故方以养血平肝药为主旨，当归、川芎、白芍、熟地黄此为“四物汤”，助以鸡血藤作养血活血、调和营血之主力；钩藤、夏枯草、决明子、珍珠母均为清热平肝之药，均有降压作用，四药合用以降肝阳上亢；辅以延胡索、细辛止痛。细辛性温味辛，主风寒头痛，有小毒。按现代药理研究，细辛可增加动物脑血流量，缓解血管痉挛，从而起到止痛作用。《本草经疏》有云“凡病内热及火生炎上，上盛下虚，气虚有汗，血虚头痛，阴虚咳嗽，法皆禁用”按此说此方用细辛似有不妥，但按笔者理解，此方一派养阴清凉之药，此用只为取其芳香透达之性，作为引经药，一止痛一引经，一举两得，并无不可
【功用】养血平肝、活血通络
【主治运用】用于因慢性脑供血不足引起的头晕、头痛及原发性头痛（如紧张型头痛，偏头痛等）女性周期性头痛，高血压引起的头晕头痛，脑外伤后头晕头痛等。
【注意】1.低血压者慎用
        2.孕妇忌服
        3.不宜长期服用

不合理处方分析

处方分析一：

患者，男，88岁，入院诊断：肺部感染。目前肾功能正常、肝功能轻度受损，电解质紊乱，一般情况较差。
用药情况： NS 250ml+头孢西丁3g，ivgtt，qd， 40gtt/min
用药分析：该患者88岁，属高龄患者，头孢西丁单次用量为3g，比成人常用量单次剂量还高。头孢西丁说明书“成人常用量为1～2g/次，每6～8h 1次”，该药属于时间依赖性药物，主要经肾脏排泄，老年人肾功能呈现生理性减退，因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排除的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3。建议：该患者头孢西丁用法用量为1g/次。每8～12h 1次。

处方分析二：

患者，女，44岁，临床诊断：支原体感染
处方：
R
克林霉素胶囊 0.3g bid
替硝唑片 0.5g bid
用药分析：克林霉素的抗菌谱与林克霉素相同，主要用于革兰氏阳性菌和厌氧菌的感染，对支原体感染无效；替硝唑对原虫（溶组织阿米巴、阴道滴虫 ）和厌氧菌有良好活性，对支原体感染无效，该处方选用不合理。

药物咨询

1、苯磺酸氨氯地平（络活喜）和苯磺酸左旋氨氯地平有何差别，我是常用络活喜，社区医生推荐换用苯磺酸左旋氨氯地平，有点不放心能否使用？
药师处理意见：
苯磺酸氨氯地平是消旋体，由苯磺酸左旋氨氯地平和苯磺酸右旋氨氯地平组成，其中苯磺酸左旋氨氯地平是发挥药效的主要成分，因此可以放心使用。
2、请问茶苯海明片是治什么病？
药师处理意见：
茶苯海明片为苯海拉明与氨茶碱的复合物，具有抗组胺作用，可抑制血管渗出，减轻组织水肿，并有镇静和镇吐作用。主要用于防治晕动病，如晕车、晕船、晕机所致的恶心，呕吐，也可用与防治放射病及手术呕吐，药源性恶心和呕吐。
3、请问一下为什么香菇多糖注射时一次只能用一瓶？
药师处理意见：
我院香菇多糖一次用一瓶（1mg）的用量是根据说明书上的用法用量而来，而说明书的用法用量是根据药物临床实验的结果制定的，对患者副作用小并且安全。

2013年第三季度我院不良反应报表

2012年第四季度药事管理与药物治疗学（扩大）会议通过新药报告汇总