目录

2012年第四期总第36期

医药动态

苏州吴中人民医院自动化药房正式投入使用

2015版药典标准再升级重中药特色

药物不良反应

科学定位服务临床遏制耐药——聚焦耐药菌感染和抗菌药物合理使用

国家药监局提醒门冬氨酸钾镁的严重过反应

处方点评

不合理处方分析

临床药学、用药指导

西尼地平临床应用

Lancet：双支气管扩张剂或成COPD治疗新选择

药事管理、药物咨询

药物咨询案例

阿胶虽好胃热者应少食 5种中药保健品的利弊

2012年第四季度我院不良反应

苏州吴中人民医院自动化药房正式投入使用

    苏州吴中人民医院自动化药房在艾隆公司和医院信息科和药剂科的精确安装和精心调试下，于2012年11月26号正式投入使用，对于这个陌生的名字，我们来对进行一番了解
    简单地说，自动发药机就是运用信息化技术、自动化手段，代替了药师的手和脚，完成处方的调剂。 自动化药房包括全自动快速发药机、智能存取机、特殊药品发药机、自动分包机。
全自动发药机（规则药品）： 特点：1、储存量大：1000多个轨道，密集存储 2、快捷：发药速度快；补药速度快，通过机械手上药。 3、方便：取药、补药、盘点都有信息系统自动完成，管理软件自动生成所补药品及数量，通过机械手上药，处方的调剂和盘点也是由管理软件自动完成。 4、准确：计算机控制，通过光电、电磁技术完成取药，保证调剂准确 5、美观.

    程序：病人处方→收费处缴费→自动发药机接到处方信息→自动调配→放入绑定的智能药筐→病人凭就诊卡取药→药房刷卡→智能药筐发光→从发光智能药筐中取药
    智能存取机（不规则药品） 采用液晶触摸屏操作，处方信息、药品信息、药品位置信息，直接显示在液晶触摸屏上，药师直接对照屏幕上药和取药，简便明了快捷。药盒采用激光照射指示，取药方便、快捷、准确，实现了取药由过去的人找药到现在的药找人。
    程序：病人处方→收费处缴费→智能存取机接到处方信息→自动旋转找药→激光照射所取药品位置→根据触摸屏显示处方取药→放入绑定的智能药筐→病人凭就诊卡取药→药房刷卡→智能药筐发光→从发光智能药筐中取药。

药剂科 虞泽（供稿）

2015版药典标准再升级重中药特色

    近日，由中国医药报刊协会、南洋药业主办的“药品标准体系建设与药品发展学术研讨会”在杭州召开。在本次会议上，国家药典委副秘书长周福成就2015年版《中国药典》的修订思路进行了介绍，他指出：“2015年版《中国药典》修订思路时表示，药品最重要的特性是‘安全、有效、均一、稳定、可控’，因此，药品标准的制定工作要建立系统考虑的基本理念和思路；药典是法典，我国要健全以《中国药典》为核心的国家药品标准管理体系，强化国家标准的导向作用，促进药品质量提高。”
标准提升刻不容缓
    众所周知，药品质量控制是我国医药产业持续发展和用药安全的重要基础。近年来，我国陆续出现了一些区域性和特定范围的药品质量和用药安全问题。其涉及到的药品研发、生产工艺改进、原料使用、药用辅料添加、运输和储存等诸多环节，都不同程度地与药品标准相关联，因此，药品标准毫无疑问是保障药品安全的关键。
    著名公共卫生专家、中国疾病预防控制中心首席科学家曾光教授指出：“药品质量控制领域的关键环节是药品标准的制订和管理，药品监管只有实施全过程监管，才能防止监管脱节和堵住监管各环节中的疏漏，而药品标准管理体系建设是药品全过程监管的重要技术基础。”
    今年1月，我国首次颁布的《国家药品安全“十二五”规划》（以下简称《规划》）明确要求：经过5年努力，药品标准和药品质量大幅提高，药品监管体系进一步完善，药品研制、生产、流通秩序和使用行为进一步规范，药品安全保障能力整体接近国际先进水平，药品安全水平和人民群众用药安全满意度显著提升。《规划》在主要任务与重点项目中提出，要全面提高国家药品标准，实施国家药品标准提高行动计划，全面提高仿制药质量。
    周福成指出：“在这一过程中，要紧紧抓住《规划》带来的巨大发展机遇，积极创造条件，审慎应对药品基础研发实力相对薄弱、药品标准制定和管理能力不足，以及药品全过程监管理念亟待加强等多方面的挑战，全面提升我国药品质量控制水平。”
    据记者了解，为了保障药品安全，我国在药品标准制订方面做了大量细致的工作，取得了较大的进步。相对于2005年版《中国药典》，2010年版《中国药典》大幅度增加了药品标准收载量，并进行了较大范围的标准修订。例如，从2005年版收载的3217种药品标准，增加到2010年版的4567种，其中新增品种1386种，修订2237种，并去掉了不适应需求的36个品种。
体现中药特色
    在2010年版《中国药典》的基础上，2015年版《中国药典》的修订思路进一步强调药品的“安全、有效、均一、稳定、可控”，不过想要实现这一目标并不容易。
    周福成指出：“我国长期以来都是实行中西药并重的医药产业发展战略，而确保公众用药安全、有效，是时代进步和社会发展的战略需要。他表示，在当前我国还没有出台‘药品标准管理办法’的情况下，要实现《规划》中提出的全部化学药品、生物药品标准达到或接近国际标准，中药标准主导国际标准制订的任务，我国医药行业和医药监管部门都将面临十分艰巨的挑战，任重道远。
    周福成介绍：“在2015版《中国药典》中，不但药品质量检测与控制方法及中药、化学药和生物药标准得到广泛性修订、完善及提升，而且在中药标准方面，基本建立了适合中药特色与特性的整体控制质量的新体系和新模式。”
    他举例说，新版《中国药典》注重体现中药特色，表达中药特点：重视中药材与中药饮片标准；大幅度增加符合中药特点的专属性鉴别技术的应用，例如，显微粉末鉴别技术广泛使用，薄层色谱鉴别技术、一测多评技术、多指标成分定量以及特征和指纹图谱技术的有效运用等。所采取的一系列行之有效的措施，全面提升药品标准的科学性、有效性与实用性，从而也杜绝了由于标准的缺陷而出现劣质产品。
    此外，对于中药质量控制，周福成表示：“未来还要研究新技术、新方法，加强对中药材及成药中有毒药品进行测定，充分讨论药品安全性检查项目，提高药品安全的控制水平。积极倡导可持续发展理念，重点推动中药材栽培，保护中药材资源，对药典收载的濒危药材加警示语，积极鼓励和支持可替代的人工栽培药材上药典并修订原性状描述。倡导中药提取物标准化，提高中药材资源利用率。”
    在2010年版《中国药典》的基础上，2015年版《中国药典》的修订思路进一步强调药品的“安全、有效、均一、稳定、可控”，不过想要实现这一目标还有许多工作要做。

药剂科 戈大春供稿

科学定位服务临床遏制耐药——聚焦耐药菌感染和抗菌药物合理使用

    2012年9月21-22日，主题为“推进抗菌药物合理应用，遏制抗菌药物耐药及耐药细菌的全球传播”的“临床微生物及感染学术论坛”在无锡举行，来自我国近800位临床微生物科、感染科、检验科、呼吸科等医师参加了此次会议。全球华人临床微生物及感染学会理事长薛博仁教授在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，我们必须采取必要的措施遏制耐药。在遏制耐药的工作中，必须推进检验科与临床科室之间的沟通和协作。
    来自美国得克萨斯大学肯尼思?罗尔斯顿（Kenneth V.I. Rolston）教授、中国台湾微生物学会理事长吴俊忠教授、台湾林口长庚医院检验医学部主任卢章智教授、北京大学临床药理研究所吕媛教授和李耘教授，分别从美国感染病学会（IDSA）抗菌药物管理指南、细菌耐药机制、抗菌药物的使用量与耐药关联度、药敏结果与临床治疗相关性等角度阐述了如何合理使用抗生素，控制细菌耐药性增加。
细菌耐药形势严峻
Kenneth V.I. Rolston教授讲到，全球范围内细菌耐药形势不容乐观，以ESKAPE菌为例（屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌被合称为ESKAPE菌），最常见的耐药菌是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。
    以色列的一项荟萃分析显示，产ESBL菌的感染将使患者的死亡率增加2倍以上；欧洲的流行病学研究显示，在1997-2006年间，产ESBL 肺炎克雷伯菌对头孢菌素、环丙沙星等抗生素的敏感性随时间推移而逐渐下降，而对亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类药物的敏感性始终维持在较高水平。
    此外，多重耐药不动杆菌的广泛存在也成为临床抗感染治疗的关注热点，不动杆菌几乎对现有的全部抗生素（包括β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类和多粘菌素类）均具耐药性，且具有灵活获取新耐药决定簇的能力。随着耐药革兰阴性杆菌感染的增多，及其对β内酰胺类及喹诺酮类等抗生素耐药性的增强，未来将更多依赖碳青霉烯类药物，或者以碳青霉烯为基础的联合治疗方案
IDSA/SHEA指南：加强抗菌药物管理
    面对上述严峻情况，该如何应对？Kenneth V.I. Rolston教授说，必须进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌产生，改善患者临床预后。德利特（Dellit）等在IDSA/美国医疗保健流行病学学会（SHEA）指南中指出，抗菌药物管理包括2个核心策略和8个补充策略（见表）。但在临床工作中，抗生素管理原则常不能被严格遵守，例如抗生素使用过量、治疗时间过长和未实现降阶梯治疗等。因此，这就要求医师应注意以下几点。
减少不必要抗生素的使用
    加拿大一项研究显示，在195例可疑感染的重症监护病房（ICU）患者中，73.7%的患者接受了经验性抗感染治疗，但仅约20%最终被证实存在感染；在未证实存在感染的患者中，59%接受经验性抗感染治疗的时间超过4天。
    2012年8月21日《抗微生物化疗杂志》（J Antimicrob Chemother）公布最新荟萃分析数据，比较碳青霉烯类与其他抗菌药物治疗产ESBL肠杆菌菌血症的相关死亡率，无论是经验性治疗还是目标治疗，碳青霉烯组的死亡率均远低于其他药物组（酶抑制剂复合制剂、头孢菌素、联合治疗）。因此，对于产ESBL肠杆菌感染患者，只需要碳青霉烯单药治疗即可达到较好效果，不须联合治疗。
降阶梯治疗
    临床医生在治疗感染性疾病患者时，只有一个核心目标：挽救生命。这要求我们必须从两个角度出发：是否危及生命、是否存在多重耐药的风险。危及生命体征的存在和多重耐药风险的存在都会影响我们达成挽救生命这一核心目标。这就要求我们，在病人出现危及生命的体征和多重耐药风险的时候，先要采用广谱强效抗生素进行降阶梯治疗，然后再根据药敏培养结果调整用药方案。
    危及生命的体征包括：①意识障碍；② 呼吸频率≥30次/分；③ 动脉血氧分压（PaO2）<60 mmHg，PaO2/吸入氧分数值（FiO2）<300，需要行机械通气治疗；④ 动脉收缩压<90 mmHg；⑤ 并发脓毒症休克；⑥ X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；⑦ 少尿，尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或并发急性肾功能衰竭，需要透析治疗。
如何判断是否存在多重耐药的风险见图1。
    发表于《英国医学杂志》（BMJ）的一项亚太地区拯救脓毒症研究表明，联合治疗可使脓毒症休克患者获得更好预后。我国台湾学者发表的一项研究显示，对多重耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者，联合应用碳青霉烯类药物和舒巴坦可显著降低患者死亡率。在《热病/桑福德抗微生物指南》中也明确指出，鲍曼不动杆菌感染的一线治疗方案是亚胺培南，舒巴坦是二线方案，如果都敏感，首选亚胺培南；若不敏感，可采用联合治疗方案，已有试验证明亚胺培南与舒巴坦有较好的协同效应。对于铜绿假单胞菌感染，有研究显示碳青霉烯联合氨基糖苷类在50%的菌株出现协同或部分协同效应。
    选择药代动力学/药效动力学（PK/PD）更有优势的药物。相比美罗培南，亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的药代动力学特点。诺维利等[Novelli A etal，Clin Pharmacokinet 2005; 44 （5）: 539]对比了亚胺培南（1g）与美罗培南（1g）在重症脓毒症患者体内的药代动力学特点，结果显示，亚胺培南在重症脓毒症患者体内的血浆峰浓度（Cmax）约为美罗培南的2倍（90.1 mg/L对46.5 mg/L，P<0.05）；给药后0~8 h药时曲线下面积（AUC 8）是美罗培南的2倍以上（208.0 mg?h/L对92.5 mg?h/L，P<0.01），两者药代动力学的差异进一步导致PK/PD的差异：当最低抑菌浓度（MIC）≥4 mg/L时，亚胺培南单次给药后血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）仍可达8小时；而美罗培南仅在病原体MIC≤2 mg/L时，T>MIC时间达到8小时
抗菌药物的使用量与细菌耐药之间的关系
    国内外已经有众多研究证明抗菌药物的使用量与细菌耐药有相关性。赖（Chih-Cheng Lai）等通过对台湾一所大学附属医院2000-2009年的抗生素用量和药敏数据相关性分析后发现：哌拉西林/他唑巴坦的使用与哌拉西林/他唑巴坦耐药的大肠杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌的流行有显著正相关，此文章发表于2011年J Antimicrob Chemother。周庆涛等在《抗菌药物用量与铜绿假单胞菌耐药相关性研究》一文中指出：铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率与哌拉西林/他唑巴坦（r＝1.000，P＝0.000）、莫西沙星（r＝1.000，P=0.000）的用药频度（DDDs）呈正相关；左氧氟沙星的耐药率与亚胺培南/西司他丁的DDDs呈负相关（r＝－0.988，P=0.012）。马晓骊等的文章也表明：哌拉西林/他唑巴坦用量与铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢曲松的耐药率呈正相关。
    众多文献报道，三代头孢类抗菌药物的大量应用是导致大肠杆菌、肺炎克雷伯菌以及超广谱β2内酰胺酶菌株分离率和耐药率急剧上升的主要诱因。王刚等对重庆科大学附属儿童医院2002-2004年抗菌药物应用与细菌耐药分析显示：三代头孢菌素的消耗量DDDs 2003年较2002年低， 2004年有较大增加（7.31%～13.7%），而肠杆菌科的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表现出对三代头孢的耐药率在2003年有降低的趋势下，2004年又出现明显的上升。孙源等对天津市第一中心医院2006-2010年抗菌药物应用与细菌耐药相关性分析后得出结论：头孢菌素类药的DDDs与革兰阴性菌平均耐药率之间存在相关性（r＝0.9004，P＜0.05）。胡阳敏发表在《中国抗生素杂志》的文章分析了浙江大学医学院附属第二医院2002-2005年抗菌药物的使用与革兰阴性菌耐药率的关系，结果发现：头孢哌酮/舒巴坦DDDs增长18.2%，铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌对其耐药率分别增长24.6%、44.3%、210.0%和13.1%。
    以上提及的文献大多分析的是单家医院，其结果表明：头孢菌素和酶抑制剂的复方制剂（哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等）的使用与革兰阴性菌耐药率上升有正相关。然而，迄今为止，没有任何一篇文献从全国的宏观药物经济学角度进行分析。北京大学临床药理研究所分析了中国近10年耐药趋势后发现，在2005、2006年左右是革兰阴性菌敏感率迅速下降的关键节点，此时除碳青霉烯对肠杆菌科敏感率无明显变化外，各种药物对肠杆菌科、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等主要革兰阴性菌的敏感率均明显下降。
    通过分析近年来中国抗生素使用量后发现[来源于艾美仕市场研究公司（IMS）数据]：2004、2005年是关键节点，此时大量的酶抑制剂复合制剂批准上市，并迅速占领市场，同时头孢菌素应用增长迅猛（图2、3）。通过分析线性相关性后发现：对于不动杆菌，影响亚胺培南敏感率的最大因素是哌拉西林/他唑巴坦使用量（r=0.9426），其次为美罗培南和亚胺培南（分别为r=0.9388和r=0.9193），所有酶抑制剂复合制剂的影响是r=0.9064。据悉，我国批准的酶抑制剂复合制剂有40多种，而美国只有5种，中国用量最大的酶抑制剂复合制剂是头孢哌酮/舒巴坦，在美国和欧洲都未获批上市。
     吕媛教授表示，遏制耐药的进展需要从耐药机制深入研究，然而耐药机制的研究是一个漫长的过程，非一朝一夕即可厘清药物之间对耐药影响的关系，这就需要我们从制药工业发展的宏观经济学角度出发，分析出蛛丝马迹，然后再从耐药机制找寻突破口，才能快速采取措施，遏制耐药
如果全耐药，怎么办？
多重耐药不动杆菌广泛存在已成为临床抗感染治疗关注热点，其药敏结果往往对多种药物皆不敏感，甚至是全耐药，这让临床医生非常困扰，究竟如何治疗？
李耘教授介绍的“中国鲍曼不动杆菌临床治疗与药敏匹配度研究”是国内第一项将鲍曼不动杆菌药敏和临床治疗相结合的大型回顾性研究，是推进检验科和临床科室合作的一个尝试，研究共收集到18家协作医院458株鲍曼不动杆菌及其临床治疗资料，结果发现：① 血标本中各药物敏感率普遍高于其他标本；② 对碳青霉烯敏感的菌株，采用碳青霉烯单药治疗和联合治疗有效率相当（71.4% 对71.8%）；③ 94株对亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦都不敏感的菌株，采用单药碳青霉烯（主要为亚胺培南）治疗和采用单药含舒巴坦制剂（主要为头孢哌酮/舒巴坦）治疗有效率分别为55.2% 和22.2% （图4）。
头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌一般有20%~30%的中介，然而因为接种物效应和头孢哌酮药物毒性问题，日最高剂量只能用到8 g，无法解决中介问题，同时，根据头孢哌酮/舒巴坦（2：1）说明书，舒巴坦日最高剂量只能用到4 g，而国内外众多研究证明，对于鲍曼不动杆菌感染，舒巴坦需要用到6 g/d方有效果。所以，头孢哌酮/舒巴坦的中介无法通过增加药物剂量来解决，可视为耐药，而亚胺培南作为时间依赖性药物，可通过改变输注方法提高疗效。萨卡（Sakka SG）等针对医院获得性肺炎（HAP）的研究发现：间断给药（1g q8h）或连续给药（首剂1g，之后2 g/24 h）对导致院内感染的大多数病原体均可获得较好的抗菌活性，当病原体MIC值较高时，亚胺培南连续给药可能获得更好抗菌活性。久阿塔纳斯库（Jaruratanasirikul S）等也撰文指出：与0.5 h输注相比，亚胺培南2 h输注T>MIC的时间更长，当MIC=4 mg/L时，亚胺培南1g 2h输注T>4×MIC的时间仍高于给药间期的60%。国内外众多指南和文章也指出，对于鲍曼不动杆菌感染，亚胺培南用量为1g q6~8h。
人类在治疗耐药菌感染的征途中，还有很长路要走，这要求我们要保持开放心态，开展多渠道、跨学科合作，通过管理引导、院感控制、科学诊疗、药物经济等方法，才能做到科学定位、服务临床、遏制耐药。

国家药监局提醒门冬氨酸钾镁的严重过反应

    日前，国家食品药品监督管理局发布了第50期《药品不良反应信息通报》，提示关注门冬氨酸钾镁注射剂引起严重过敏反应及超适应症使用的问题。
    门冬氨酸钾镁注射剂是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物，为电解质补充剂。2011年1月1日至2011年12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关门冬氨酸钾镁注射剂的病例报告共计718例。严重病例报告共计31例，其中严重过敏反应较突出，主要不良反应表现为过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难等
病例报告数据库中，有关门冬氨酸钾镁注射剂的严重ADR报告中，用药原因除了用于批准的低钾血症、心肌炎、冠心病等辅助治疗外，还有20%的病例用于急性胃肠炎、肝癌、肝炎、保肝、感冒等的治疗，存在超适应症情况。
    根据病例报告数据库信息分析情况，国家食品药品监督管理局建议：
1、门冬氨酸钾镁注射剂易发生过敏反应，医护人员在用药前应详细询问患者的过敏史，对本品所含成份过敏者禁用，过敏体质者慎用。给药期间应对患者密切观察，一旦出现过敏症状，则应立即停药或给予适当的救治措施。
2、门冬氨酸钾镁仅作为电解质补充剂使用，不再用于病毒性肝炎、肝硬化和肝性脑病等的治疗。医护人员应严格按照说明书规定的适应症给药，不得超适应症使用。在使用门冬氨酸钾镁注射剂时尽量单独用药，并在使用过程中密切监测血钾和血镁浓度，及时调整剂量，以减少严重不良反应的发生。
3、生产企业应加强药品不良反应监测，加大临床合理用药的宣传，将安全性信息及时传达给患者和医生，确保药品合理使用；完善生产质量管理、提高质量内控标准，开展相应的安全性研究。
小贴士：
1、门冬氨酸钾镁注射剂的临床应用？
答：门冬氨酸钾镁注射剂是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物，为电解质补充剂。临床主要用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常（主要是室性心律失常）以及心肌炎后遗症、充血性心力衰竭、心肌梗塞的辅助治疗。
什么是药品不良反应？
药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品不良反应是药品固有特性所引起的，任何药品都有可能引起不良反应。服用药品出现不良反应是正常现象。

不合理处方分析

处方分析一：

患者，女，60岁，6天前无明显诱因发现左胸壁急簇性米粒大小皮疹，皮疹发红，继之出现小水泡，无破溃，伴皮疹部位疼痛，疼痛呈持续性灼烧样刺痛。
   入院查体：体温正常，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，水疱疹无破溃及渗出，疹间皮肤正常无发红。WBC、N%略低但基本正常。
   入院诊断：左胸壁带状疱疹。 
   用药情况：除抗病毒、止痛等对症处理外，还选用头孢西丁抗感染。
   用药分析：该患者左胸壁带状疱疹属病毒性感染，无继发细菌感染迹象，可认为无应用抗菌药物指征。带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症皮肤病，治疗方案选择以病毒、止痛、局部药物为主，神经营养药、糖皮质激素、免疫调节剂可视病情而定，抗生素必要时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。建议如果患者出现疱疹局部破损则可能继发细菌感染，这种情况可使用抗菌药预防继发感染。

处方分析二：

患者， 女，35岁，HIV携带者，于2011年7月29日15时行子宫下段剖宫产术+输卵管结扎术，16时19分取一活婴。术后体温正常，切口换药无红肿渗出，无异味，8月3日复查血常规：WBC7.44*109/L，N%70.5%，提示基本正常。
   用药情况：NS250ml+五水头孢唑林 2g， ivgtt，bid
   用药分析：剖宫产手术属于Ⅱ类切口手术，预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉滴注抗菌药物。一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24h内可再用1-3次，特殊情况可延长至术后48h。该患者术后2h才开始使用头孢唑林，属预防用药时机明显滞后，建议应在钳夹脐带后给药。其术后头孢唑啉预防用药长达10d，属术后预防用药时间过长，患者虽为HIV携带，属感染高危因素者，术后预防用药时间可酌情延长，但患者术后无明显感染迹象，建议若无特殊情况抗菌药应尽量在术后48h内停用。有专家认为：手术后长时间预防效果，反而易增加药物毒副作用，易诱导产生耐药菌株和引起肠道菌群紊乱，增加患者的的经济负担。

尼西地平的临床应用

    2012年第第9期《中华高血压杂志》刊登了《西尼地平临床应用中国专家共识》（以下简称西尼地平专家共识）。
西尼地平为长效平稳的抗高血压药物，是一种新型二氢吡啶类钙拮抗剂，具有双通道拮抗作用，除拮抗血管平滑肌L型钙通道外，还作用于交感神经末梢的N型钙通道，抑制交感神经激活，减少儿茶酚胺分泌，在降压同时不引起心率明显增加，对肾小球入球和出球小动脉平衡扩张，可能提供更多的肾脏保护作用。
西尼地平对L 型、N型钙通道拮抗作用见图
临床应用建议
适应证　西尼地平适合于我国原发性高血压的治疗。
用药方法　①起始剂量为１０ｍｇ／ｄ（相当于氨氯地平５ｍｇ／ｄ），若血压不达标，可将剂量以每次５ｍｇ／ｄ递增至２０ｍｇ／ｄ（剂量调整间隔不应短于１～２周）。②对于轻中度高血压患者，可首选本药单药治疗。对于血压明显升高或具有其他高危因素者，可与一种或多种其他一线降压药物（利尿剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）联合应用。③用于治疗心绞痛时，可与硝酸酯类药物或β受体阻断剂联合应用。
不良反应应对策略　服用１０～２０ｍｇ／ｄ剂量时，患者可能发生下肢水肿、头痛、头晕、面部潮红和心悸等。若患者不良反应轻微，可在密切监视下继续用药。随用药时间延长，部分患者的不良反应可能自行消失。一项最新的随机、双盲、平行组研究表明，双支气管扩张剂（QVA149）很有可能成为非症状加剧的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的一种治疗选择。该文章于2012年12月6日在线发表于《柳叶刀?呼吸内科》〔Lancet Respiratory Medicine 2012doi:10.1016/S2213-2600(12)70052-8〕。
QVA149是一种正在研发的治疗COPD的吸入性固定剂量联合治疗药。作为一种双支气管扩张剂，QVA149结合了茚达特罗（一种长效β2激动剂）和葡萄糖吡喀（一种长效的毒蕈碱拮抗剂）。该研究旨在对比在患有中到重度COPD患者中，应用QVA149和沙美特罗/氟替卡松（SFC）两种方案的有效性、安全性和耐受性。
    在这项多中心、双盲、双模拟、平行组研究中，研究人员将523名患者（年龄40岁或以上，慢阻肺全球倡议[GOLD]指南II—III期，在过去的一年中无恶化）按照1:1的比例随机分配到QVA149（110/50 μg）日一次组或SFC（50/500 μg）日两次组，治疗26周。在全分析集（接受至少一剂试药的随机患者）中评价药物的疗效；评价接受至少一剂试药的所有患者的安全性。主要终点是证明，在治疗26周后末次用药0-12h第一秒用力呼气量（FEV1 AUC0—12h）标准化的曲线下面积方面，与SFC相比，QVA149具有优势。
    2011年3月25日到2012年3月12日期间，研究人员分别随机分配了259名和264名患者接受QVA149和SFC治疗。
结果显示，治疗26周时，QVA149组的FEV1 AUC0—12h显著高于SFC组。（p<0?0001）。总体不良事件发生率在QVA149组和SFC组分别为55?4%和60?2%。治疗组间，严重不良事件发生率相似；COPD恶化是最流行的严重不良事件。
    与日两次SFC组相比，日一次QVA149组能够显著、持续且有临床意义地改善肺功能，具有显著的症状益处。

药物咨询

1、头孢丙稀半衰期为1.3小时，是不是属时间依赖型抗生素？说明书推荐用法为一天1到2次口服，能维持有效的血药浓度不？都是头孢类，头孢拉定半衰期为1小时却是一天3至4次口服，不知两者有什么不同？
    您好！头孢丙稀和头孢拉定均为β内酰胺类抗菌药物，都属于时间依赖型抗生素。时间依赖性抗菌药物其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，要求用药间隔满足血药浓度高于致病菌MIC至少40%（ζ>40%MIC）。通过对头孢丙烯的药代学和药效学研究发现，其每天1次口服500mg可以对部分细菌到达ζ>40%MIC，因此如果考虑是这部分细菌引起的感染则可以每天1次给药，而对于有些细菌则需要每天2次给药从而达到ζ>40%MIC。基于以上原因，导致了头孢丙烯临床给药可以每天1次或2次。谢谢提问！

腹泻服用黄连素须知

    很多人拉肚子首先想到盐酸小檗碱，也就是俗称的黄连素。黄连素对多种革兰氏阳性菌和阴性菌有抑制作用，对肠道痢疾杆菌作用最强;同时，黄连素还具有收敛、减少肠液分泌的作用，因此，主要用于治疗感染性腹泻，如细菌性肠炎、痢疾等。不过，服用黄连素需注意一些细节，否则会影响药物治疗效果。
选用要对症
    腹泻大致可分为感染性和非感染性腹泻两类，而感染性腹泻又有细菌感染和病毒感染之分，黄连素只适用于细菌感染的腹泻。而对肠易激综合征、溃疡性结肠炎等原因导致的腹泻，黄连素更是没有作用。例如，秋天由于天气转凉引起的腹泻，如果症状较轻，在不影响生活、工作的情况下，是不需要服用黄连素的。
剂量要充足
    服用黄连素要足量，成人每日600～1000毫克，分3～4次服用即可，不要先服一片，看看没有效果，再加一片，这样反而不易及时产生疗效。另外，在外出时，有人会习惯性地吃几粒黄连素预防腹泻，这会使机体产生耐药性，还会抑制肠道正常菌群的活性。
不可和茶水同服
    茶水中含有多种成分，如茶多酚、嘌呤生物碱、多种维生素、鞣质等，其中鞣质会在人体内分解成鞣酸。黄连素口服后，几乎不被胃肠道吸收，而是停留在肠道内，以持续对抗致病的细菌。但是，茶水中的鞣酸会沉淀黄连素中的生物碱，使其药效大大降低。因此，不仅不能用茶水送服黄连素，而且在吃药前后两小时内也不能喝茶。
    不可长期服虽然黄连素的不良反应较少，但也偶有恶心、呕吐、皮疹和药热等表现。长期大剂量服用黄连素会导致B族维生素吸收障碍，从而引发周围神经炎。所以，如果要长期服用黄连素，一定要谨遵医嘱。

药剂科 郑家龙供稿

阿胶虽好胃热者应少食5种中药保健品的利弊

    核心提示：阿胶枣、龟苓膏、凉茶等食品，因为与中药扯上关系，再加有保健作用，口感好，所以受到人们追捧。然而是药三分毒，这些保健品不是人人都适宜的，比如说胃热患者就不能吃阿胶。
   《神农本草经》中把药分为上、中、下三品，并说：“上药养命，中药养性，下药治病。”这都是突出了中药调养人体的功效，从而保证肌体、各个器官组织的功能正常，这就是许多人信奉中药的原因之一。于是，近年来，随着人们对养生保健的关注，很多食品也开始与有保健功效的中药扯上了关系，带有中药成分的食品因此开始广受欢迎。阿胶枣、龟苓膏、凉茶饮料、蜂王浆、茯苓饼等等，无论是口感还是包装上感觉都很有卖点
   然而，是药三分毒，专家指出，含有中药成分的食品，并不等同于“中药药品”或“保健品”，它仅仅是一种特殊的食品，并不能适用于所有人群。对此，质监专家提醒消费者切勿将它作为日常的营养食品，如果长期对食品营养认识有误区而盲目食用，会对身体产生不利的影响，因此食用的时候要有所讲究
阿胶枣
功能：滋阴补血，美容养颜
提醒：胃热及消化不良者少食
   阿胶，因产于古东阿地区而得名，是由驴皮熬制，含有丰富的胶原蛋白，又可作为人体必需氨基酸和微量元素的重要补充来源，能起到滋阴补血、延缓皮肤衰老的作用，因此，阿胶与人参、鹿茸并称“滋补三大宝”。
   于是，与阿胶有关的食品——阿胶枣，近年来大受欢迎，因为红枣本身也有养血补血的功效，阿胶与红枣搭配，可谓“双剑合璧”。因此，尤其是女性朋友特别喜欢在自己的包里或者办公室里放一袋阿胶枣，随拿随吃，既可当零食，又可顺便滋补养颜。
   市场上，阿胶枣种类繁多，比如阿胶蜜枣、阿胶水晶枣、阿胶贡枣，超市内很多品牌200克装的阿胶枣仅需10元左右，记者暗访一家“好想你枣”专卖店，一大袋阿胶枣仅售20元，配料表都标明含有阿胶，询问店员到底含多少阿胶，店员回答是70%的枣加30%的阿胶，可据了解，阿胶的价格每斤高达700元，好的红枣也要几十块钱一斤，这种阿胶枣到底有没有阿胶，到底含多少阿胶，很多人感到很困惑
   不过，专家指出，对于气虚或血虚体质的人群，经常吃些阿胶枣有一定好处，有助于改善疲倦和四肢乏力等症状。但阿胶枣吃得过多不利于消化和吸收，如果你是胃热或者消化不良患者，多吃滋腻碍胃，影响食欲，日久还容易上火，故阿胶枣每天吃10颗以内为宜。
龟苓膏
功效：清热排毒龟苓膏
提醒：胃寒、孕妇及经期人群少食
龟苓膏，以名贵的鹰嘴龟和土茯苓为原料，再配以生地黄、蒲公英、金银花、菊花等药物精制而成，其中，龟板可清热解毒，土伏苓则可去湿。它也是一种历史悠久的传统养生食品。
   据超市销售人员介绍，近年来，龟苓膏的销量相当不错，很受年轻人喜爱，也是一些老年朋友喜欢吃的中药保健食品之一。记者在走访中发现，不少酒店和奶茶店里将龟苓膏加蜂蜜或牛奶做成甜点，也有一些零食专卖店用龟苓膏做成果冻售卖，不过目前市面上的龟苓膏中药成分含量较少。
   白领人群和坐班族，整日忙于工作，缺乏运动，很容易出现口干心烦、便秘、上火等症状，脸上也容易长出难看的“痘痘”，因此这一类人群比较适合吃龟苓膏，一定程度上可帮助清热排毒，每天吃50克—100克为宜。
   但专家表示，龟苓膏偏寒凉，一般胃寒和脾胃虚弱者食用后，易引发腹痛腹泻。而且龟苓膏中的龟板有兴奋子宫和促进血液循环的作用，所以经期女性及孕妇不宜食用。另外，龟苓膏中的土茯苓等有润肠作用，尿频者不宜食用。
葛根粉
功效：改善女性更年期症状
提醒：胃寒的人切忌生食、低血压患者慎用
葛，生长在大山里的野生植物，树叶可以喂猪，藤条搓绳子，葛根富含淀粉可做葛粉，野生葛根粉素有“亚洲人参”之美誉，含有丰富的异黄酮类物质和十多种人体所必需的微量元素，葛根粉有清除体内垃圾的功能，经常食用葛粉，能起到美容健体、延年益寿的功效。
四十岁的女性大多会担心到更年期了皮肤变得暗淡无光、内分泌失调等症状，这时候吃野生葛根粉就很好，因为它有非常好的调节内分泌的作用。医学专家介绍，葛根含有的异黄酮被誉为植物雌激素，可补充女性自身雌激素的不足，保养女性卵巢，让皮肤光亮、乳房饱满、延缓更年期的到来。
   但专家表示，低血糖、低血压、体寒的人不宜食用葛根粉，尤其是胃寒的人切忌生食，因为葛根粉本身就是寒性食品，具有降低血糖、血脂和血压的功效。
凉茶
功效：除湿去火
提醒：寒性体质及阳虚人群少食
   岭南民间有云“广东三宝：烧鹅、荔枝、凉茶铺”。自古以来，林立于广东、香港、澳门的凉茶铺，形成了一条岭南文化的独特风景线。凉茶一般含有菊花、金银花、甘草、夏枯草等，历来被认为是祛暑败火气最直接有效的方法。
   这几年，凉茶在市面上销售火爆，不断涌现各种凉茶品牌，常见的有王老吉、金银花露、霸王、和其正、潘高寿、白云山等。
聚餐、K歌，不少人总爱吃辛辣的食品，可又怕上火，于是有降火作用的凉茶自然成了他们的“桌上客”，还有一些“夜猫子”坐久了就上火，这时候，凉茶也成了应急饮料。于是，过去凉茶是夏天消暑的佳品，如今几乎成了一年四季的中药类保健饮品。
   但凉茶终究还是中药性质比较“浓”的茶饮料，不能拿来当水喝。专家介绍说，手脚容易冰凉、胃寒、阳虚的人尽量少喝凉茶。女性月经期和产后也不易多喝。此外，纯阳之体的儿童，容易上火，喝凉茶有败火作用，但儿童身体的脾胃虚弱，喝多药物性的饮料会降低身体免疫力，阳气渐弱的老年人也不宜多喝，以免刺激消化系统。
茯苓饼
功效：滋养肝肾，补气润肠，提高食欲
提醒：糖尿病患者尽量少吃
   茯苓，寄生在松树根上的菌类植物。茯苓饼，由茯苓、核桃、芝麻、蜂蜜等制成。据说慈禧为了养生延年，采纳太医进言，命御膳房用精白面和茯苓粉制成“茯苓饼”进食，因茯苓饼既有清香之味，又有安神、益脾、利水、祛病延年的功效。
茯苓夹饼历来是北京的一种滋补性传统名点，最有名的属“稻香村”的茯苓夹饼，一般每斤约25元左右，可作经常食用的保健食品，也可当零食食用。
   据了解，茯苓饼是很好的健脾食品，经常吃点茯苓饼，有助于提高食欲、帮助消化，提高肌体自身免疫力。对于肾虚所致四肢水肿、小便不利，茯苓饼也有一定的食疗价值。
但现在市面上的茯苓饼里添加了蜂蜜、白砂糖等原料，含糖量往往较高，因此，血糖偏高者应尽量少吃或不吃，消化不良者也不要多吃。

阿莫西林颗粒不适合用开水冲服

    阿莫西林颗粒不适合用开水冲服。深秋天凉，鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、支气管炎等呼吸道疾病又开始高发。医生常会为患者开阿莫西林等抗生素，但部分人在冲服阿莫西林颗粒后却出现皮肤瘙痒的症状，接着又出现头晕眼花、四肢麻木的现象。很可能是冲服阿莫西林颗粒时水温太高惹的祸。
    阿莫西林颗粒会产生类似青霉素的过敏症状，如果服用不当，容易引起过敏反应。阿莫西林在生产、贮存和使用过程中可能产生一些高分子杂质，它们是引发临床速发型过敏反应的过敏原。随着环境温度的增高，这些杂质会更容易结合到一起，引起过敏的风险相应增大。一般来说，60摄氏度可以作为其临界温度值。
    为了安全起见，阿莫西林颗粒不宜用开水冲服，最好是用不高于40摄氏度的温开水或冷开水冲服。而且要注意，药物冲化后应立即服用。另外，存放阿莫西林应注意避光。

2012年第二季度我院不良反应报表