目录

2012年第三期总第35期

医药动态

关于我院“自动化办公系统（ＯＡ系统）”实现临时用药申请通知...................................2

国家药监局：含麻黄碱感冒药购买要登记身份证.................................................3

2型糖尿病治疗的新理念——早期应用胰岛素强化治疗...........................................4

金葡菌致病性及耐药性的调节机制研究获新进展...........................................4

药物不良反应

EMA：长期使用降钙素增癌症危险.........................5

四种情况不要给儿童用抗生素..................................................6

处方点评

不合理处方分析.............................................................7

药物与临床

“入”疹“出”怎么办？........................................8

指导抗生素使用，降钙素原行吗？...........................................9

药事管理、药物咨询

药物咨询案例.....................................................................12

“三高症“最佳服药时间.....................................................................12

苏州市吴中人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）.................................12

2012年第二季度我院不良反应报表................................................15

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关于我院“自动化办公系统（ＯＡ系统）”实现临时用药申请通知

为配合新大楼搬迁，减少纸质报告提交、审批带来时间耽搁，我科即将对临时用药申请采用电子报告形式，并通过“自动化办公系统（OA系统）实现各级审批。
具体流程如下 首先由各科主任将报告提交至药剂科主任OA系统中，在由药剂科主任将报告提至分管院长OA系统中进行审批，最后由药库将所需药品分至中心药房！

药剂科 戈大春 供稿

国家药监局：含麻黄碱感冒药购买要登记身份证

继浙江宣布购买感冒药须实名制之后，国家食品药品监督管理局发布通知，要求原则上不再批准含麻黄碱类复方制剂仿制药注册；限制最小包装规格的麻黄碱含量。同时，销售含麻黄碱类复方制剂的药品零售企业应当查验、登记购买者身份证。
药店卖感冒药要登记身份证
利用含麻黄碱感冒药造冰毒等毒品，已持续多年。此前国家药监局等部门也多次发文，要求加强对麻黄碱的监督。30日国家药监局表示，要从严控制含麻黄碱类复方制剂批准文号数量，原则上不再批准含麻黄碱类复方制剂仿制药注册；限制最小包装规格的麻黄碱含量。同时，建立麻黄碱原料药审批的监测预警和通报制度，指导地方合理审批麻黄碱原料药，严格控制含麻黄碱类复方制剂产量。
国家药监局表示，销售含麻黄碱类复方制剂的药品零售企业应当查验、登记购买者身份证；从严控制含麻黄碱类复方制剂单次零售数量；严禁零售药店开架销售含麻黄碱类复方制剂。发现药品销售流向异常时，应当立即监督企业暂停销售。对药品零售企业，重点检查企业执行药品分类管理制度，严格遵守单次销售限量规定，查验、登记购买者身份证等情况。
发现麻黄碱药品流失要暂停审批
据了解，制造冰毒主要有三种原料，麻黄素、非列管易制毒化学品、麻黄碱。一盒新康泰克（10粒每盒）可以提取伪麻黄碱约0.9克，一瓶100毫升的呋麻滴鼻液几块钱，可以提取0.1克麻黄碱。如果有较高的工艺，1克麻黄碱就可以提炼0.75克的冰毒。
实名制是否能解决利用感冒药制冰毒的问题？对此，国家药监局有关负责人表示，对这些药品的管理，一方面要确保真正的患者能够有药可用，一方面又要杜绝违法分子。如果一些人多次大量购买感冒药，实名制登记后，一旦发现异常，就可以进行追查，避免了之前从零售药店买药后无处可查的局面。
同时，对于违规企业也要加大惩罚力度。对发现多次或大量产品流失的企业，要暂停或大幅核减其麻黄碱原料药购用审批。对导致药品类易制毒化学品或含麻黄碱类复方制剂流入非法渠道的药品生产、批发企业，一律吊销《药品生产许可证》或《药品经营许可证》。对涉嫌触犯刑律的，要及时移送公安机关处理。

摘自《药物与警戒》8月 第36期

2型糖尿病治疗的新理念——早期应用胰岛素强化治疗

早期使用胰岛素强化治疗能使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持，同时可尽早消除“代谢记忆”效应，降低患者长期慢性并发症的发生风险。
2型糖尿病的病理基础是胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌缺陷，当患者被诊断为2型糖尿病时，胰岛β细胞功能已损失过半，且随着病程进展不断下降。中国2型糖尿病患者的胰岛功能更差，更易出现β细胞功能衰竭。基础研究显示：长期暴露于严重高血糖环境中会影响胰岛素基因表达，对β细胞造成不可逆的损害。而短期高血糖仅影响β细胞胰岛素的胞吐功能或胰岛素储存，β细胞对葡萄糖的感知能力受损是暂时的、可逆的。因此，对糖尿病患者进行早期强化治疗可以防止高糖毒性引起的β细胞功能受损，而晚期强化治疗则失去恢复β细胞葡萄糖感知能力的机会。然而，对于2型糖尿病患者的早期强化治疗是否应用胰岛素尚存争论。
早期强化血糖控制带来微血管和大血管长期获益
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是糖尿病治疗领域里程碑式的研究，其纳入的受试者均为相对年轻、并发症相对较少的新诊断的2型糖尿病患者，目的是明确早期强化血糖控制是否可以改善大血管和微血管病变的预后。
该研究在第一阶段进行了为期20年（1977~1997年）的干预研究，随后又进行了为期10年的（1997~2007年）的后续观察研究。UKPDS干预研究结题报告显示（Lancet，1998），强化治疗组的微血管并发症较对照组显著降低了25%（P=0.0099），心肌梗死和全因死亡风险较对照组有所下降，但无统计学差异。而在UKPDS的后续随访研究中（N Engl J Med，2008），虽然两组患者血糖水平趋于一致、早期血糖控制的差别已经消失，但是微血管并发症获益仍然存在，而且心肌梗死和全因死亡风险的降低具有统计学意义：心肌梗死风险下降 15% ( P = 0.014)，全因死亡风险下降 13% （P = 0.007），最终回答了“大血管病变能否从早期强化降糖治疗中获益”这一长期悬而未决的问题。
UKPDS研究充分证明了早期严格控制血糖的重要性。早期强化血糖控制的获益可以长期保持，这提示机体对于高血糖存在“代谢记忆”（metabolic memory）效应。
这一效应早在上世纪80年代就已被发现（Diabetes，1987），动物实验显示，糖尿病狗血糖持续升高的最初2.5年中，其眼的组织学无病理改变，但在血糖控制正常后的2.5年间却发生了明显的视网膜病变。这种在后续正常血糖时发生微血管病变的现象，就是高血糖的“代谢记忆”效应。这一现象在美国的DCCT/EDIC研究中同样得到了证实。
高血糖“代谢记忆”效应提示：为取得糖尿病慢性并发症防治的最佳效果，需要在疾病的早期就进行血糖的强化控制.
早期胰岛素强化治疗可保存并改善β细胞功能
由于β细胞功能下降，口服药往往很难长期维持血糖达标。与口服药相比，早期胰岛素强化治疗对新诊断的2型糖尿病患者具有独特的优势，不仅可以保护胰岛β细胞功能，而且对β细胞功能的恢复和改善具有积极作用。
早在1997年，以色列学者（Diabetes Care， 1997）就报告了对13例新诊断的2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗的结果，其中半数患者在2年内仅通过饮食控制和适当锻炼就可以使血糖控制在理想范围，这为2型糖尿病的治疗开辟了新思路。之后世界各国的医生和研究者在2型糖尿病早期强化治疗、保护和恢复胰岛素分泌功能方面做了众多大胆尝试。这些研究都表明，对于部分新诊断的2型糖尿病患者，经短期胰岛素强化治疗可诱导出长期血糖控制良好而不需接受任何降糖治疗的“蜜月期”，其效果取决于血糖水平控制的严格程度。
中山大学附属第三医院翁建平教授等（Lancet，2008）对382例新诊断的2型糖尿病患者使用胰岛素或口服药进行强化治疗，在血糖恢复正常并维持2周后治疗停止，之后患者只进行饮食和锻炼的调整，在研究前后分别进行静脉糖耐量试验，以评价胰岛β细胞第一时相分泌功能。研究结果显示，患者1年缓解率胰岛素泵组为51.1%，每日多次胰岛素注射组为44.9%，口服降糖药组则为26.7%。与口服降糖药组相比，早期胰岛素强化治疗组血糖1年缓解率更高。同时，代表β细胞功能的胰岛素第一时相分泌情况在胰岛素治疗组得到显著改善，而在口服药治疗组则明显下降。中山大学附属第一医院李延兵教授等（Diabetes Care，2004）使用胰岛素泵对138例新诊断的2型糖尿病患者治疗2周，其中126例患者在10天之内达到理想血糖控制，而停用胰岛素泵后3、6、12、24个月糖尿病的缓解率分别为72.6%、67.0%、47.1%、42.3%，在结束胰岛素泵治疗后使用胰岛β细胞基础分泌指数（HOMA-β）来评价β细胞的功能，结果显示，12个月病情缓解组的HOMA-β指数明显升高。
因此，目前已有充分证据表明，对于存在严重高血糖的初发2型糖尿病患者进行短期强化胰岛素治疗能够诱导长期的血糖控制。分析原因，这可能主要与β细胞功能恢复有关。2型糖尿病的病理生理机制为胰岛素敏感性下降和β细胞功能障碍，而高血糖会进一步加重这些病理过程，即对β细胞产生葡萄糖毒性作用。此外，高血糖毒性还会导致活性氧化产物增加，在大量自由基的作用下损伤β细胞，同时伴有血浆游离脂肪酸含量的增加，对β细胞产生更为严重的破坏。而在2型糖尿病早期给予强化胰岛素治疗，可尽快使血糖接近正常，及时纠正高糖毒性，从而使β细胞残存功能得到恢复。因此，许多专家学者认为，胰岛素强化治疗应作为２型糖尿病的早期治疗方法。
相比传统的阶梯式疗法，早期使用胰岛素强化治疗能使新诊断的2型糖尿病患者β细胞功能更好地恢复并得到维持，同时可尽早消除“代谢记忆”效应，降低患者长期慢性并发症的发生风险。这一治疗理念正逐渐被越来越多的医生和患者接受。大量的循证医学证据也直接推动了2型糖尿病治疗指南的变迁，我国《2型糖尿病防治指南》已经对胰岛素治疗给出了积极的推荐，即在生活方式干预及口服药联合治疗不达标时应及时起始胰岛素治疗。国外权威学术机构美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）于2012年4月19日发表了最新的联合声明，建议在生活方式干预及二甲双胍失效时将起始胰岛素治疗作为二线治疗的选择。
综上所述， 早期使用胰岛素进行强化治疗可使糖尿病患者获益，临床医生应该以患者为中心，结合不同患者的病情和意愿，制定合理的个体化胰岛素治疗方案。

金葡菌致病性及耐药性的调节机制研究获新进展

近日，中国科学院上海药物研究所蓝乐夫课题组、蒋华良课题组与芝加哥大学何川教授课题组等合作，在金黄色葡萄球菌致病性及耐药性的调节机制研究方面获得新进展。相关研究成果日前在线发表在美国《国家科学院院刊》上。
金黄色葡萄球菌是一种重要的院内感染细菌。抗生素的使用以及滥用催生并富集了耐药性菌株，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染已成为最难解决的感染性疾患。目前，细菌毒力因子的表达调控正在成为病原细菌学研究的热点，研究的深入将会给新型的抗细菌感染策略——抗毒力治疗（Anti-virulence therapies）提供理论基础和切入点。
研究发现，在金黄色葡萄球菌细菌毒力调节因子SarA蛋白家族中存在一种新的蛋白质修饰——半胱氨酸的磷酸化，并由一对蛋白激酶——蛋白磷酸酯酶（Stk1-Stp1）所控制。细菌的毒力调节因子SarA家族蛋白包括MgA、SarA和SarZ等蛋白分子中半胱氨酸的磷酸化修饰，引起了蛋白质构象的变化，从而调节了金黄色葡萄球菌毒力因子的产生以及细菌对万古霉素的抗性。
靶向细菌细胞壁的抗生素，如万古霉素及头孢曲松，能够抑制蛋白激酶Stk1的活性。Stp1基因的缺失，导致了SarA/MgrA蛋白半胱氨酸的磷酸化水平的增加、细菌产生毒力因子溶血素的能力减弱，并使细菌丧失在小鼠体内的致病能力。
有关专家认为，这些研究为进一步阐明金黄色葡萄球毒力因子表达的调控机制，并为靶向蛋白磷酸酯酶Stp1，开发高效特异的小分子抑制剂提供了理论基础。
该研究工作得到了美国国立卫生研究院、中国科学院“百人计划”、上海市科委、“863”项目等的资助。

EMA：长期使用降钙素增癌症危险

2012年7月20日，欧洲药品管理局（EMA）人用药物委员会（CHMP）建议，将降钙素鼻喷雾剂（治疗骨质疏松药物）撤市，因有证据表明患者长期应用上述药物与癌症危险增加相关。
EMA表示，长期使用含有降钙素的注射液或输液药物会增加患者癌症风险。因此，EMA推荐降钙素类药物仅适合在某些疾病中短期使用，这些疾病包括佩吉特病（Paget’s病），突然制动造成的急性骨损失以及由癌症引起的高钙血症。应用降钙素注射液或输液预防突然制动造成的急性骨损失时，疗程一般≤4周；治疗佩吉特病时疗程≤3周。EMA并未详细说明用降钙素短期治疗癌症引起的高钙血症的疗程。
EMA认为，降钙素在任何情况下都不应用于骨质疏松患者。在美国，两种降钙素鼻喷雾剂（Fortical和Miacalcin）获美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗女性绝经后骨质疏松。这两种药物标签均注明了禁忌证和该药可增癌症风险的警告。
EMA还表示，这一结论是基于一项含降钙素药物的获益和风险评估试验得出的。分析了包括这些上市药物、上市后安全数据、随机对照试验等其他可利用资源。结果发现，长期用降钙素治疗的患者比用安慰剂的患者发生各种类型癌症的风险比例较高。鼻喷雾剂及口服制剂的致癌率从0.7％至2.4％不等。CHMP得出结论，降钙素治疗骨质疏松的益处并不大于风险。因此，将降钙素鼻喷雾剂撤市。
降钙素也称鲑降钙素，是鲑鱼腮腺分泌的一种多肽激素。

药剂科 郑家龙 供稿

四种情况不要给儿童用抗生

四种情况下不要给孩子用用抗生素，以防孩子成为“耐药宝宝”。
1、普通感冒，大多数情况下不需要使用抗生素，除非继发或合并细菌感染。应注意让儿童多饮水和休息，而不是加用抗生素。
2、过敏性咳嗽或感染后咳嗽，多数不需使用抗生素。
3、夏季热，这是婴幼儿时期的一种特有疾病，临床以入夏长期发热、口渴多饮、多尿、汗闭为特征。夏季热有严格的季节性，要区别于其他疾病所致的发热。很多家长误以为是感冒，给小儿服不少感冒药甚至抗生素，结果适得其反。
4、非细菌性腹泻。腹泻一般分为感染性和非感染性，过敏刺激、饮食不当、消化不良、使用药物、天气突变等原因引起的非感染性腹泻，不需要用抗生素治疗。而感染性腹泻中病毒感染所致的肠炎，如秋季腹泻，是由轮状病毒感染所致，大便像水或蛋花汤一样，多没有特殊的腥臭味，也不需使用抗生素。但是，若孩子为细菌感染所致的腹泻(菌痢、霍乱等)，则应使用抗生素。
给孩子使用抗生素，一定要辨明症状，选择用药。医生通常根据小儿的病史、临床表现、必要的辅助检查作出诊断，确定是否需用抗生素治疗。不合理地联用抗生素不仅不能增加疗效，反而会降低疗效，增加不良反应和产生耐药性机会。严重感染、混合感染或病原菌不明的儿童，可在医师指导下联合使用抗生素。
另外，给孩子使用抗生素，切忌不要随意更换、停用。一种药物起效往往需要一定的时间，如果频繁更换抗生素，反而容易使细菌产生耐药性。如果是急性感染，用药48小时至72小时后效果不明显，症状没有改善，可在医生的指导下考虑调整用药。也不要症状刚刚消失，就停止用药，一般抗生素应使用至症状消失或化验结果正常后3天方可停药。

入”疹“出”怎么办？

药疹是主要发生在皮肤和（或）黏膜上的一种药物不良反应表现，其皮肤症状多样，可局限或全身泛发。因药疹的临床表现与多种不同疾病相似，临床上常较难明确诊断，须经过一段时间随访，反复论证和分析才能确定。本文主要介绍药疹的常见类型、临床表现、诊断及治疗。
病例介绍
患者女性，52岁。全身皮疹伴瘙痒1周。皮疹初起于胸腹部，逐渐蔓延至全身。发疹前10天因感冒自服酚麻美敏片。
既往史 高血压病史10余年，无其他特殊异常。
系统查体 未见明显异常。
皮肤科检查 头面、四肢及躯干多发黄豆至指甲盖大小水肿性红斑，部分融合成片，边界尚清，皮损中央有紫癜，部分可见水疱。口唇及外阴黏膜有糜烂和（或）结痂。
诊疗经过 患者发疹后2天至当地医院就诊，诊断为过敏性皮炎，予以氯雷他定、“消风止痒颗粒”口服，皮疹仍逐渐增多，并出现口唇及外阴黏膜损害，遂转至华山医院，诊断为多形红斑型药疹。
嘱患者停用致敏药物，予以甲泼尼龙治疗，加强皮肤护理，根据病情对症支持治疗。患者皮疹逐渐好转后出院。
诊断与治疗
目前对药疹的诊断主要依靠服药史、潜伏期和皮疹表现，而非实验室检查。诊断要点包括：① 有明确的近期用药史，特别是发疹前2～3周内用药情况；② 有一定规律性的潜伏期，可有助于分析可能导致过敏的药物；③ 一般以突然起病较多，且进展迅速；④ 皮疹多呈泛发、对称性分布，数量及色泽常比发疹性传染病或其他皮肤病更多、更鲜艳；⑤ 常伴不同程度瘙痒或发热等全身症状，有时虽伴高热，但自我感觉尚好；⑥ 多为自限性病程，一般2～4周可痊愈。　　该病治疗首先须停用一切可能导致过敏的药物，若同时使用多种药，则应根据药物致敏特性、潜伏期及临床表现加以分析，区别对待。轻型药疹停药后常可逐渐减轻，以至消失。
患者应注意卧床休息，保持适宜室温和光线，食用富有营养的饮食，严格消毒隔离，防止继发感染，加快排泄或迟缓药物吸收。　　轻型药疹，可酌情选用1～2种抗组胺类药物、维生素C、葡萄糖酸钙等非特异性抗过敏药物。若皮疹较多，瘙痒明显或伴低热，除上述药物外，可加用泼尼松，直至皮疹停止发展时再逐渐减量。
局部以红斑或丘疹为主者，可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂，以糜烂渗出为主者可用生理盐水或硼酸溶液湿敷。
皮疹广泛，伴明显发热和（或）内脏损害者，应尽早并足量使用糖皮质激素，目前常选用泼尼松龙。若3～5天内病情控制欠佳，则应加大剂量。病情稳定及好转时，应逐步递减激素的使用剂量，即每次减量应为当日总量的1/6～1/10，每减量一次应观察3～4天再考虑下一次减量。注意调整血容量及电解质，观察有无黏膜及内脏损害，根据脏器受累情况及时予以治疗。
麻疹样或猩红热样型药疹 这是最常见药疹类型。皮疹开始为小片红斑及斑丘疹，从面部、颈项、上肢及躯干上部向下发展，2～3天内可遍布全身，呈水肿性鲜红色，广泛而对称。皮疹增多扩大、相互融合，与麻疹或猩红热皮疹相似。患者一般情况较好，虽发高热，但无其他明显不适，且无猩红热或麻疹的其他症状和体征。此后，病情开始好转，体温逐渐下降，皮疹从鲜红变为淡红，继而出现大片脱屑。
光敏性药疹 可诱发光敏性药疹的药物较多，其中较常见的有非类固醇类抗炎药、复方磺胺甲唑及其他磺胺类、噻嗪类、四环素类、喹诺酮类、氯丙嗪、胺碘酮及避孕药等。临床可分为光毒反应性药疹及光变态反应性药疹，前者仅在曝光部位出现与晒斑相似皮损，任何人均可发生；后者则须有潜伏期，且有免疫系统参与，皮疹以湿疹样表现为主，伴瘙痒感，可累及全身，病程较长。
荨麻疹型药疹 皮疹以突发瘙痒性、红斑性风团样损害为特征，临床表现与急性荨麻疹相似，但持续时间较长，同时可伴发热及关节痛等表现。
剥脱性皮炎型药疹 本类型潜伏期长，常在1个月以上。皮疹从面部、上肢开始，逐渐向下发展，1～2天遍布全身，伴畏寒、发热等全身症状。约1周后皮疹达到高峰，可出现体无完肤，面部肿胀显著，常有溢液和结痂，亦可累及口腔黏膜。随后，皮疹开始逐渐消退，脱屑增多，皮屑开始呈鱼鳞样，此起彼落，反复发作，特别在掌跖部，可发展成大片形，甚至出现头发、指（趾）甲脱落。皮肤红色逐渐消退后，脱屑逐渐减少，从大片形发展为鱼鳞状，进而发展为糠秕样，最后恢复正常。本类型药疹病程较长，若不及时治疗，严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。
固定型药疹 典型表现常为圆形或椭圆形水肿性紫红色斑，略高出皮肤表面，严重者红斑上可有大疱，边缘鲜明。常为1个或数个，分布不对称。好发于口唇及龟头等皮肤黏膜交界处，手、足背及躯干亦可发生。停药约1周后，红斑可消退，遗留灰黑色色素沉着斑。若再次用药，常在原发疹处复发，但损害扩大，并增发新疹。
多形红斑型药疹 临床表现与多形红斑相似，可有水肿性斑疹、丘疹、疱疹或大疱，出现虹膜样损害为其典型表现。皮疹好发于四肢远端，严重者可累及面颈及躯干部，常对称分布。若皮损泛发严重，伴大疱坏死并有重度眼、口腔及外生殖器受累和发热等全身症状者，则属重症多形红斑型药疹。
大疱性表皮坏死松解型药疹 起病急，皮疹开始为弥漫性鲜红或紫红色斑片，随后迅速出现松弛性大疱，稍受外力即形成糜烂面，较重者全身表皮表现为腐肉样，眼、口腔、鼻及外生殖器等处黏膜常受累，常伴发热及内脏损害。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱或内脏出血等原因导致死亡。
小结
临床上处理怀疑为过敏性疾病时，应注意询问近期用药史，若考虑药物所致，应嘱患者及时停用可能导致过敏的药物。
临床用药过程中须注意询问药物过敏史，避免使用已知的过敏药物或化学结构相似药物。避免滥用药物，采取安全给药途径，对过敏体质者尽量选用致敏性较低药物。若用药后突然出现瘙痒、红斑、发热等表现，应立即停用一切可疑药物并密切观察，根据病情对症处理。
此外，接诊医生应将已知致敏药物记入患者病历首页，并嘱患者每次就诊时告知医生。

指导抗生素使用，降钙素原行吗？

正方观点：降钙素原（PCT）能指导抗生素应用
正方辩护人：东南大学附属中大医院 黄英姿 苏北人民医院 郑瑞强 南京大学医学院附属鼓楼医院 刘宁
严重感染和感染性休克是全身性感染导致的以器官功能损害为特征的临床综合征，病死率高达30%~70%，是重症监护病房（ICU）中导致重症患者死亡的主要原因。早期有效的抗生素治疗是重症感染治疗成败的关键。
虽然早期可根据社区或医院微生物流行病学资料、基础疾病、感染部位、抗生素组织穿透力、抗生素药代动力学/药效动力学（PK/PD）等经验性选择抗生素，但是否要选择使用、什么时候用、什么时候停、什么时候更换抗生素均是困扰临床医生的难题。研究表明，早期不恰当应用抗生素和延迟应用抗生素均明显增加患者病死率。
微生物培养＋药敏是诊断感染的金标准，但一般需3~5天，且微生物涂片合格率低，临床指导价值遭质疑。临床医生急需简单快速的诊断方法，指导抗生素使用。
PCT给抗感染治疗带来新的希望
PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，多由甲状旁腺的C细胞分泌。健康人血浆PCT含量极低（＜0.2 μg/L），而在细菌感染和炎症反应时，血PCT升高（＞0.5 μg/L）。在全身性细菌感染和感染性休克时，PCT明显升高；而在病毒感染、肿瘤及手术创伤时则保持低水平，且基本不受临床用药影响。研究表明，PCT对严重感染及感染性休克的诊断特异性明显高于C反应蛋白（CRP）及白细胞等传统指标，特异性高达81%~100%。
PCT在细菌性感染与病毒性感染的鉴别中有重要作用
PCT选择性地对全身性细菌、真菌及寄生虫感染有反应，在细菌性尤其是全身细菌性感染时水平更高，而在局部感染、病毒性感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物抗宿主反应、自身免疫性疾病等情况时不增高或仅轻度增高。
PCT可减少抗生素暴露并缩短疗程
由于PCT水平可鉴别细菌性和病毒性感染，若PCT水平逐渐下降，则证实抗生素治疗有效；若PCT水平不降反升，则多提示须更换抗生素或增加剂量。
一项疑为下呼吸道感染相关研究结果显示，若PCT≥0.5 μg/L，强烈建议应用抗生素；若PCT 为0.25~0.5 μg/L，建议应用抗生素；低于此阈值，则不建议使用抗生素。与经验性治疗组相比，PCT指导组抗生素使用量减少一半。
在另一项PCT指导社区获得性肺炎治疗的研究中，抗生素疗程明显缩短。2010年一项荟萃分析显示，PCT指导组患者抗生素的使用时间较对照组缩短2.14天。
PCT可在感染后2小时即明显升高。大量研究显示，PCT水平与细菌性呼吸机相关肺炎的严重程度正相关。全身炎症反应综合征、严重感染及感染性休克患者的PCT浓度有明显差异，且浓度越高提示感染越严重，病情越重。
指南推荐PCT用于细菌性感染的协助诊断并指导抗生素的应用
1995年，德国重症医学会全身性感染指南推荐在感染早期检测血PCT水平，以排除或确诊严重感染。当血清PCT＜0.5 μg/L时，发生严重感染或感染性休克的风险极低，而当PCT＞2.0 μg/L时，发生严重感染或感染性休克可能性高。
2008年，美国重症医学会和美国感染病学会推荐发热患者应监测PCT以指导抗生素使用。
2009年，欧洲抗感染指南提出，医院获得性肺炎患者常规监测PCT，可减少抗生素暴露并缩短疗程。
连续、动态监测PCT对抗生素应用更具指导价值
在重症感染领域，医生更侧重于评估抗生素疗程而非单纯判断治疗起点。PCT可能出现假阳性或假阴性，非感染性疾病导致的炎症反应也可使PCT一过性升高。因此，连续动态监测PCT不仅可克服假阴性及假阳性，还能协助识别高风险人群，评估治疗反应，及时调整治疗决策并改善患者预后。
反方观点：PCT不能指导抗生素应用
反方辩护人：哈尔滨医科大学附属第二医院 王洪亮 吉林大学附属第一医院 张东 中国医科大学附属第一医院 李旭
没有一个生物标记物可以单独指导临床决策。PCT作为临床医生的一种辅助工具，也不例外，不能单独用于指导抗生素应用。必须结合患者的临床表现、实验室检查及微生物证据进行综合判断。
PCT并非脓毒症诊断的金标准
众所周知，脓毒症的定义为感染+全身炎症反应综合征，其诊断标准中并无PCT。2008年，美国重症医学会指南提出，脓毒症的诊断应在不延误抗生素应用的情况下，在抗生素应用前留取病原学标本（1C级推荐）。
PCT诊断脓毒症的理论依据仅来源于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、社区获得性肺炎等几种疾病，不能扩大到所有脓毒症患者，更不适用于ICU的重症患者。
PCT不能指导抗生素选择
在临床上，抗生素的合理使用涉及到多方面因素，并非单纯的用与不用的问题。针对细菌感染，PCT只是血清学检查中的一项，所有临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床表现、实验室检查及微生物证据进行综合判断。PCT仅起到辅助诊断细菌感染的作用，并不能单独用于指导临床抗生素的使用。至于对具体抗生素的选择、剂量、给药间隔等临床现实问题进行指导，则更是“痴人说梦”。而且，许多文献指出，PCT联合血培养、急性生理和慢性健康（APACH）Ⅱ评分、CRP等指标，能够在抗生素使用中发挥更大的作用。因此，只有将PCT有效地整合在临床优化抗生素治疗策略中，才可能起到一定的降低病死率、减少耐药的作用。
脓毒症指南指出，在高度怀疑脓毒症和脓毒症休克时，应立即采取抗生素治疗，并未提及PCT。甚至在对方辩友作为立论基石之一的COPD患者中，指南也仍然提出，对于重症COPD急性加重患者，不须检测PCT，而应立即应用抗生素。
PCT无法减少抗生素暴露
根据PCT的阴性预测值减少抗生素暴露的研究，只是局限在有限的几个方面，并不能涵盖所有患者，尤其是ICU患者。盲目扩大阴性预测值的适用范围是非常危险的。
2011年发表的PASS研究结果显示，与对照组相比，PCT指导抗生素应用，并未缩短抗生素的使用疗程，且使用了更多的广谱抗生素，疗程更长。同时，PCT诊断的灵敏度仅59%，患者使用呼吸机的时间更长，死亡率也没有变化。因此，PCT并不能减少抗生素的暴露。
PCT不仅存在假阴性和假阳性， 而且界值不确定　　PCT在普通患者中都经常出现假阴性和假阳性的问题。假阳性可见于出生48 h内的新生儿、创伤、多器官功能衰竭、重症急性胰腺炎、长时间循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤过等患者。假阴性可见于感染早期、局部感染、既往进行过有效抗生素治疗、非典型病原体感染、亚急性心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎等患者。对于ICU的重症患者，由于疾病本身的复杂性和众多的医疗措施干预，更是经常无法区分PCT的假阳性和假阴性问题。若单纯依靠PCT指导临床抗生素治疗，难免会出现不合理使用。
此外，对于一个生物学诊断指标而言，没有相对固定的界值是致命性的打击。在不同的感染性疾病中，PCT的界值是不同的。PCT升高可能提示有感染，但不能告诉我们感染的部位。即便是对于同一系统的疾病，折点都有诸多不同。如果以0.5为折点，诊断呼吸机相关肺炎特异性差，会导致临床抗生素的滥用。ICU患者多存在极为复杂的基础疾病和原发疾病，我们无法判断PCT的升高超过哪个临界值才真正具有临床意义。因此，我们仍然需要且必须从患者的临床表现中寻找线索。
正方观点存在逻辑错误
对方辩友对于“PCT能否指导抗生素应用”这一辩题的理解本身存在逻辑推理错误。“细菌感染可以使用抗生素治疗，可以导致PCT升高” 是正确的推理。PCT升高是细菌感染的必要条件，而非充分条件，因此，反推是无法得出“PCT能够指导抗生素应用”这一结论的。

“三高症“最佳服药时间

目前很多人由于长期生活不规律，饮食结构不合理等许多因素，易患有“三高症”即高血压、高血脂、高血糖。如患有“三高症”，患者需到医院找医生诊治，医生根据病情为患者开具药品，这里向您介绍一下“三高症”药物的最佳服药时间。
我们人体中生物钟的活动是有一定规律的，即周期节律性。做为患者如能掌握此规律，正确的因时给药，对于治疗则有事半功倍之效，即我们常说的最佳服药时间。
目前很多人由于长期生活不规律，饮食结构不合理等许多因素，易患有“三高症”即高血压、高血脂、高血糖。如患有“三高症”，患者需到医院找医生诊治，医生根据病情为患者开具药品，这里向您介绍一下“三高症”药物的最佳服药时间。
高血压的患者：典型的血压波动规律在一天中出现两个高峰，即上午9时-11时，下午18时-19时为最高，之后开始缓慢下降，至次日凌晨2-3时最低。一般降压药在服药后2-3小时达到最高血药浓度。长效降压药物，如：氨氯地平、贝那普利、氯沙坦等，用法为一日一次，建议早上7时服用，这样就能更有效的保持血压的平稳。有些降压药物宜与食物同服，可增加药物体内吸收的程度。如：美托洛尔，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。有的药物宜空腹服用，如：卡托普利，因胃中的食物可使本品吸收减少30-40%，故宜在餐前1小时服药。
高血脂的患者：临床上常见高脂血症患者。人的血脂包括胆固醇、甘油三酯等。HMG-CoA还原酶是体内合成胆固醇的限速酶，他汀类药物能抑制该酶活性，进而阻断胆固醇的合成，由于胆固醇具有夜间合成增加的特点，所以此类药物如每日给药一次，则宜晚间服用。
高血糖的患者：阿卡波糖的作用机制是伴随食糜同时到达小肠上段，可逆性竞争抑制а葡萄糖苷酶，从而延缓了肠内多糖、寡糖或双糖的降解，使来自碳水化合物的葡萄糖的降解和吸收入血速度变缓，降低了餐后血糖水平。因此服用阿卡波糖的最佳时间为开始进食第一口饭时，效果最佳，如餐前服用就不能与食糜同时到达小肠，降低其药效。但有的药物宜在餐前30分钟服用，能提高药物疗效，如：瑞格列奈、格列喹酮、格列吡嗪。
以上是治疗“三高症”药物的一些常规用法。掌握最佳服药时间，可提高用药的合理性和依从性，充分发挥药物疗效。

不合理处方分析

处方分析一：

患者，男，47岁，入院时间：2011年5月5日。
入院诊断：右上叶前段肺炎，结核待排
用药： R
          乳酸左氧氟沙星（来立信）0.2g， i.v.gtt，qd
用药分析：该患者结合待排选用左氧氟沙星康感染，属于药物选择不当。左氧氟沙星兼有抗细菌感染和抗结核分支杆菌的作用，可能混淆细菌性感染与结合病的诊断，不利于明确诊断。建议在结合待排的情况下，抗感染治疗应尽量避免选用喹诺酮类（如：左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星），可经验性的给予头孢二、三代单用或联合大环内酯类抗感染治疗，同时积极完善相关检查以尽快明确诊断。国际上已有不少报道，由于不恰当使用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。

处方分析二：

患者，男，43岁.
临床诊断：手指外伤。
用药： R
          0.9%NS 250ml+左氧氟沙星 i.v.gtt qd*2
用药分析：外伤预防用药应以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主，首选青霉素G、第一代头孢菌素。左氧氟沙星属于广谱抗菌药物，适用于敏感细菌所引起的慢性呼吸道疾病继发性感染、泌尿道及生殖道感染。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》指出应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，在我们医院此类现象较多。

药物咨询

1、患者：左克针说明书建议是0.2g bid 使用，但是可乐必妥是0.5g qd使用，为何？

    药师处理意见：目前的研究资料支持左氧氟沙星一日总剂量一次使用，但是左克针说明书建议是0.2G BID 使用，原因可能是：1.说明书有滞后性 2.厂家修订说明书涉及的程序可能相对复杂等。

2、患者：一亲戚因喘气困难，夜里喘的呼不出起来，只能坐着，想咨询下有什么好点的药可以治疗？

    药师处理意见：您好，喘气的原因一般有心源性和肺源性，请心内科和呼吸科的医生做出相应鉴别，才能制定相应的治疗方案，我们不能得到你疾病的全面资料，因此不能提供相关的药物

2012年第二季度我院不良反应报表

苏州市吴中人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）

注： 1、本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定；
2、本目录收录178个抗菌药物品种规格，基本涵盖了《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》的抗菌药物品种；
3、本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
4、标注#的药物，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因治疗需要使用时，应由3名以上药学、临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定，并做好记录。