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2012年第二期总第34期

医药动态

陈竺在世卫大会就卫生服务全民覆盖阐述观点...................................2

新版国家基药目录拟8月公布.................................................3

省级两“限抗生素”监测6月前运行...........................................4

药物不良反应

警惕超剂量使用注射用阿莫西林钠可能增加肾损害发生风险.........................5

静推胺碘酮致严重支气管哮喘..................................................6

处方点评

不合理处方分析.............................................................7

临床药学、用药指导

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识........................................8

适当使用β受体阻滞剂或有益于心衰患者...........................................9

静推胺碘酮致严重支气管哮喘....................................................11

药事管理、药物咨询

药物咨询.....................................................................12

2012年第二季度我院不良反应报表................................................15

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陈竺在世卫大会就卫生服务全民覆盖阐述观点

    中国卫生部长陈竺21日在于日内瓦开幕的第65届世界卫生大会一般性辩论中，就国际社会如何实现卫生服务全民覆盖阐述了观点。
    陈竺说，目前全球有10亿多人无法获得所需的卫生服务，实现卫生服务全民覆盖任重道远，机遇和挑战并存。国际社会应同舟共济，共克时艰，推动经济和社会可持续发展，实现社会和谐。
    他指出，要实现全民覆盖，我们应完善卫生筹资体系和社会保障体制。各国经济、社会发展阶段不同，面临的问题不尽相同。各国应探索适合本国国情的体制。
    陈竺说，应加强药物可及性和可负担性。由于缺少有效的药品、疫苗或诊断试剂等卫生资源，部分发展中国家贫困人群正遭受痛苦，甚至失去生命。中国代表团欢迎世界卫生组织在这一领域开展的工作，欢迎研究与开发筹资和协调问题磋商性专家工作小组（CEWG）向本届大会提交工作报告，支持在全球层面进一步建立相关协调机制，呼吁各国加强内部磋商，对CEWG报告提出的建议展开深入研究.
    陈竺认为，要实现全民覆盖，国际社会应加强团结，共担责任。发达国家应兑现承诺，增加发展援助力度，帮助发展中国家加强卫生体系建设，实现标本兼治，应在“发达国家官方发展援助占其国民总收入0.7%”的目标中具体量化卫生援助的比例。发展中国家应加强南南合作，分享经验，相互支持。
    陈竺说，目前中国基本医保体系已经覆盖12.95亿人，覆盖95%以上人口，筹资水平和报销比例不断提高，服务质量和水平不断提升。特别是针对农民的基本医疗保障制度，使得97.5%即8.32亿农民受益，减轻了他们的医疗负担，缓解农民因病致贫和返贫状况，保障农民健康。这一制度已成为世界上覆盖人数最多的医疗保障制度。
    陈竺表示，中国愿与世卫组织各成员一道，积极推进世卫组织改革进程，使世卫组织更具效率、更透明、更负责任。
    为期6天的第65届世界卫生大会从21日起在日内瓦举行，来自190多个国家和地区的代表正在与会，他们将讨论与卫生相关的联合国千年发展目标实现情况、防控非传染性疾病、孕产妇和婴儿营养、未成年人怀孕、消灭脊髓灰质炎等公共卫生问题，研讨世卫组织的规划预算、行政和管理事项。

摘自《中国药物警戒》2012年第3期

新版国家基药目录拟8月公布

    《第一财经日报》昨日从权威渠道处获悉，争议三年、备受关注的新版国家基本药物目录（下称“基药目录”）将于今年8月公布。区别于2009年第一版化学药物和中药的简单分类，新目录遴选原则将发生重大转向，确定按照疾病治疗领域入选药物，纳入品种也将突破原有的307种增至500种上下。
“大目录”动机：
    “各地都在要求扩充基药目录，挖空心思去做卫生局的工作，做各方面的工作，这里面，相关企业，特别是当地政府扩充目录的动机非常强烈。”4月10日，北京市卫生局副局长雷海潮在卫生部基本药物研讨会上公开表示。
    当日，对于已经在争议中进行三年的基本目录来说并不是个普通的日子，3年前的2009年4月10日，国务院启动新一轮深化医疗体制改革会议在北京京西宾馆召开，“建立国家基本药物制度”被排在医改五项重点改革的第二位。
    按照医改规划，2009年发布的国家基本药物目录，包括基层医疗卫生机构配备使用和其他医疗机构配备使用两个部分。先期公布的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），包括化学药、中成药共307个药品品种，自2009年9月21日起施行。　　但是，由于医院改革滞后，原本承载“配合公立医院改革试点”的《国家基本药物目录（大医院版）》直至3年后的今天仍未出台，而“大医院版”的提法也逐渐被官方弱化，改称“其他部分”。    

    而唯一推出的基药目录（基层版），由于招标采购、配送使用等利益纠葛，变得越发纷繁复杂。
    由于各地用药水平和支付能力各有差别，医改文件规定，允许各地在国家目录品种外，适量增补所需品种以满足实际用药需求。
    自此，增补目录品种的动机开始彻底释放。2010年，各地增补基药名单相继公布，山东增补206种，包括193个新增品种和13个新增剂型；广东增补260种、陕西增补191种，而北京和上海则分别增补212种和381种，最后的实际目录品种都冲至600个上下。
    仅以上海为例，在381个增补品种中，化学药增补236种，中药增补145种。而在236种化学药中，辉瑞、百时美施贵宝、诺华、赛诺菲等20多家外资企业以及其在国内的合资公司均有产品入围，外资企业与合资企业的产品约占到增补化学药目录的27%，直接拉高了政府付费比例。
    “各地的目录都太混乱了，现在不是说目录品种够不够，而是判断够不够都完全没有标准的问题。”中国医药（600056）企业管理协会会长于明德表示。
    “我们做过测算，北京的人均GDP是12000美元，全国平均4000美元，北京是全国平均水平的3倍；现在北京的519种基药完全够用，我不明白的是，其他地区增补那么多的品种究竟有什么用？”雷海潮表示。
但意见并不统一，北京大学医药管理国际研究中心主任史录文教授就表示，目前目录的结构并不合理，对于诸如妇科和儿科方面的用药就明显不足，重大疾病和多发病治疗药物明显欠缺，亟须补充和调整。
    此前不久，卫生部部长陈竺曾公开表示，为配合公立医院改革的不断推进，原先只适应基层需要的基本药物目录将进行修订，“今年，大病救治保障政策会逐步出台，艾滋病机会感染、耐药肺结核病等8类重大疾病保障要在全国推开。血友病、肺癌等12个疾病纳入农村居民重大疾病保障试点范围。这些都将扩大基本药物的需求。”
    “现在，我们所谈的所谓基本药物目录的很多事情，已经未必和这一制度有太大的关系了，它担负了太多综合改革的压力。”雷海潮感叹说。
医保付费之争
    集中于基本药物的纠缠还在于，这并不是卫生部一家可以决定的事情。
    “卫生部现在还在做的一个工作是，测算医保究竟是不是可以支付得起基药目录的费用。”前述知情人士向本报透露。
    由于国家基本目录品种中的治疗性药品全部纳入医保，予以全额报销，而记者也了解到，目前卫生部有意将部分肿瘤药物、糖尿病药物和心血管药物等高价药品纳入目录，因此，此番基药目录的扩容也将考验医保实际支付能力。
    事实上，在2011年，北京医保资金就曾被曝“亏空”，尽管后来北京市人力社保局对外公布了医疗保险工作情况，但其也预计，至当年12月底，医疗保险基金可以实现当年收支平衡，仅略有结余。
    按照现有医保付费系统，各地目前都初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度为支撑的覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。
    而随着参保率提升、提高报销比例、提高封顶线、扩大报销范围等一系列的城市惠民政策和措施，医保付费比例逐步提高，医疗保险基金支出大幅度快速增加。
    但对这一问题的看法并不一致，卫生部卫生发展研究中心副主任杨洪伟就表示，经过测算，医保绝对可以支付基药目录的供应。而一直主张基本药物应该全部免费由国家供应的于明德坚持：“现在的很多问题，招标、配送，如果由国家统一埋单，都会变得很简单。”

摘自《中国药房》4月第23卷第14期

省级两“限抗生素”监测6月前运行

    “各省级‘抗菌药物临床应用监测网’和‘细菌耐药监测网’当在2012年6月1日前正式运行，2012年12月底向卫生部提交2012年度监测报告。”卫生部医政司处长焦雅辉在5月13日召开的“抗菌药物专业组工作会议暨第二届中国抗感染药物与临床多学科论坛”上对2012年抗菌药物专项整治方案和《抗菌药物临床应用管理办法》进行了解读。
“各省级‘抗菌药物临床应用监测网’和‘细菌耐药监测网’当在2012年6月1日前正式运行，2012年12月底向卫生部提交2012年度监测报告。”卫生部医政司处长焦雅辉在5月13日召开的“抗菌药物专业组工作会议暨第二届中国抗感染药物与临床多学科论坛”上对2012年抗菌药物专项整治方案和《抗菌药物临床应用管理办法》进行了解读。
    据悉，2005年，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部开始建立全国“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”并印发《抗菌药物临床应用监测方案（技术部分）》及《细菌耐药监测方案（技术部分）》。
    焦雅辉表示，卫生部将下发两监测网建设的通知，要求各省在现有基础上加大建设，使每个监测网覆盖面扩大到1000家医院。
    去年卫生部下发的2011年抗菌药物专项整治作出了三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种的量化控制要求。
    一些专家认为，此举或可能造成严重的细菌耐药性。焦雅辉表示，各地细菌谱不尽相同，各地的用药品种有差异。同时，一年来的监测也未显示细菌耐药的变化。
    据焦雅辉透露：“3年专项整治的框架不会大调，但每年的具体指标会根据上一年的检测评估状况有所不同，一些指标会放宽，如在抗真菌药物方面，将2011年5个品规放宽到5个品种，但2012年将整治范围扩展到专科医院，并增加了对急诊抗菌药物使用的比例要求。”
    对于《办法》政策放宽的质疑，在新颁布的办法中没有规定具体的量化指标并不意味着卫生部放松管理力度，焦雅辉补充表示。
    复旦大学附属中山医院教授胡必杰认为，中国的感染管理需要顶层设计，包括改变现有的支付方式，鼓励医院实施有效的预防方法，重视学科建设，增加专项基金等.
    另悉，由卫生部合理用药专家委员会编写的《抗菌药物临床应用管理办法》释义和培训教材编写也即将面世.
    中华人民共和国卫生部令（第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会议审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。

药剂科 戈大春 供稿

警惕超剂量使用注射用阿莫西林钠可能增加肾损害发生风险

    本期通报的是超剂量使用注射用阿莫西林钠可能会增加患者肾损害发生风险。注射用阿莫西林钠适用于敏感菌（不产β内酰胺酶菌株）所致各种感染中病情较重需要住院治疗或不能口服的患者。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库数据显示，注射用阿莫西林钠严重病例报告中肾损害问题比较突出，而肾损害的病例报告中，90%以上的病例属于超剂量用药。
    为使医务人员、药品生产经营企业以及公众了解注射用阿莫西林钠的安全性问题，特别是肾损害，特以专刊形式通报此品种。本通报旨在提醒广大医务人员严格按说明书规定的用法用量合理处方该药，用药过程应该加强肾功能监测，避免单次剂量过大或长时间使用，以减少严重肾损害的发生。
    阿莫西林为青霉素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁合成，使细菌膨胀、裂解而发挥杀菌作用。对肺炎链球菌、溶血性链球菌等链球菌属、不产青霉素酶葡萄球菌、粪肠球菌等需氧革兰阳性球菌，大肠埃希菌、奇异变形杆菌等需氧革兰阴性菌的不产β内酰胺酶菌株及幽门螺杆菌具有良好的抗菌活性。注射用阿莫西林钠适用于敏感菌所致各种感染中病情较重需要住院治疗或不能口服的患者。
    2004年1月1日至2011年5月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到注射用阿莫西林钠的不良反应报告3349例，涉及不良反应表现4156例次，不良反应/事件主要表现为：皮肤及附件损害、消化系统损害、全身性损害、呼吸系统损害、神经系统损害、泌尿系统损害等；其中严重病例169例，占所有报告的5.04%，表现为泌尿系统损害的有54例，占所有严重病例的31.95%，主要表现为：血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、间质性肾炎等。
一、 注射用阿莫西林钠严重病例的临床表现
    注射用阿莫西林钠严重病例不良反应/事件累及系统前三位的分别是：全身性损害，主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热等；泌尿系统损害，主要表现为血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、间质性肾炎等；呼吸系统损害，主要表现为呼吸困难、胸闷、憋气、哮喘等。
    典型病例：患者，男性，49岁，因发热、咳嗽就诊。给予注射用阿莫西林钠3g静脉滴注，用药过程中患者出现心悸、胸闷、呼吸困难、口唇发绀，体温37.6℃，血压40/18mmHg，考虑为过敏性休克，立即停药，给予抗休克治疗后，患者好转。
二、 注射用阿莫西林钠肾损害病例情况分析
    国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关注射用阿莫西林钠肾损害病例113例，肾损害具体表现为：血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、尿频、排尿困难、蛋白尿、间质性肾炎、尿结晶、少尿、无尿等。其中严重肾损害病例54例，约占肾损害病例的47.79%。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示超剂量用药占肾损害的90%以上。
（1） 典型病例介绍
    典型病例1：患者，男性，28岁，因急性上呼吸道感染就诊。查体：发热、咳嗽、咽充血、扁桃体肿大、体温39℃，给予注射用阿莫西林钠3g静脉滴注，１小时后患者出现尿频、尿痛、肉眼观察有血尿，立即停药。尿常规：鲜红色，尿蛋白（+/-），红细胞（++++），白细胞（+）。未做任何处理，５小时后患者症状减轻，嘱多饮水，次日查尿常规正常。
    典型病例2：患者，女性，因上呼吸道感染给予注射用阿莫西林钠4.5g，加入0.9%生理盐水250ml注射液中静脉滴注，用药后1小时患者出现下腹胀痛，血尿，后出现无尿。B超提示双肾积水，包膜下积液；肾功能检查：BUN8.37mmol/L、Scr163umol/L，诊断为急性肾功能衰竭。停药，给予碱化尿液，采用经皮肾盂穿刺置管引流术，术中见双输尿管阻塞，尿道内有大量结晶。给予相关治疗，患者情况逐渐好转。
（2）注射用阿莫西林钠肾损害的特点：
    1、多为速发型反应，严重程度具有剂量相关性，剂量越大，严重程度越高，但经及时停药救治预后较好。
    2、以50岁以上老人和10岁以下儿童多见。
    3、在正常剂量和超剂量使用下均有发生肾损害的可能性，超剂量用药引起的肾损害起病时间短、恢复慢，更为严重。
三、相关建议
    建议医务人员严格按照药品说明书规定的用法用量给药，用药过程应该加强肾功能监测，避免单次剂量过大、浓度过高、滴速过快或长时间使用；对肾功能障碍患者、老年患者应注意调整用药剂量，对于未成年患者应按体重给药，并应告知监护人风险，加强随访和监测。
    建议药品生产企业应对说明书相关内容进行修订，完善风险提示信息；加大药品不良反应监测力度，加强临床合理用药的宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生；制定并实施有效的风险管理计划，保证用药安全。

摘自《中国药物警戒》2012年第3期

静推胺碘酮致严重支气管哮喘

病历摘要
    患者男性，88岁，因心悸、胸闷10小时入院。
    现病史 10 小时前，患者受冷空气刺激后出现心悸、胸闷，平卧时加重，无明显胸痛、发热、咯痰、咯血，无晕厥，无少尿及下肢水肿。
    既往史患者30年前无诱因出现活动后心悸、胸闷，ECG示快速心房颤动及窦性心动过缓交替；20年前诊断为糖尿病，6年前开始人正规胰岛素治疗；18年前行心室按需型起搏器置入术，术后长期服阿替洛尔（6.25 mg，qd）和地高辛（0.125 mg，qd），症状控制可；12年前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，曾用硝酸异山梨酯注射液静注治疗；8年前因支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病住院治疗，曾静脉用氨茶碱注射液并长期服用盐酸氨溴索。近7年无哮喘发作。
    药敏史 否认药物及含碘类食物、酒精过敏史。
    查体 体温36.2 ℃，心率162 次/分，呼吸22 次/分，血压134/94 mm Hg。神清语利，无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许湿音；心界不大，心音强弱不等，房颤律，未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。
    辅助检查 ECG示心房颤动，平均心率160次/分。胸片示双肺纹理增粗增多。肌钙蛋白I 0.003 mg/L，N末端前脑钠肽2807 ng/L。
    诊断 病态窦房结综合征，永久性心房颤动。
    治疗过程
    于心电监测下予胺碘酮150 mg溶于5%葡萄糖注射液10 ml缓慢静推（1 ml/min）。
    推注第6分钟时（胺碘酮剂量90 mg）
    患者突发呼吸骤停伴全身发绀、意识丧失，无皮疹、抽搐及大小便失禁，双肺未闻及呼吸音。心电监测示心房颤动，心率80 ~ 140次/分。停胺碘酮，开放气道，简易呼吸器辅助呼吸，鼻导管吸氧，流量5 L/min。
    停药后2分钟
    患者自主呼吸及意识渐恢复，现明显呼气性呼吸困难，双肺满布哮鸣音。血气分析示pH 7.34，CO2分压45 mmHg，O2分压101 mmHg，BE－1.5 mmol/L，血氧饱和度97%。
    神经内科会诊暂不考虑急性脑血管病。
    予甲泼尼龙40 mg及多索茶碱0.2 g静滴，改用地尔硫10 mg缓慢静注控制心室率。
    停药后8分钟
    患者神志转清，肺部哮鸣音消失，心室率稳定于70~ 80次/分。
    停药后25分钟
    患者自觉憋喘、心悸症状消失，对抢救过程回忆不清。复查ECG未见缺血改变，胸片复查结果同前。
    讨论
    患者既往慢性阻塞性肺病及支气管哮喘病史明确，可能存在气道高反应，但本次入院前肺部疾病控制良好，查体无气道痉挛表现。单独静推胺碘酮，第6分钟现气道痉挛症状，停药后仅以简易呼吸器通气即缓解。起病及缓解过程均支持静推胺碘酮诱发哮喘急性发作。
    胺碘酮可诱发气道痉挛、肺间质纤维化、严重肝损伤和低钠血症等，诱发哮喘发作较罕见。亨特1984年报道1例61岁女性支气管哮喘患者在哮喘稳定后，用胺碘酮600 mg/d控制心室率，5天后哮喘加重，停用胺碘酮，其他抗哮喘治疗不变，2天后哮喘症状缓解，再次应用等量胺碘酮，哮喘再次发作，停药后缓解。哮喘发作与胺碘酮应用明显相关。
    胺碘酮有β受体阻滞作用，影响气道平滑肌β1受体活性，使气道平滑肌收缩。与其他β受体阻滞剂不同，其通过抑制腺苷酸环化酶形成和减少β肾上腺素受体数目起作用，此或为胺碘酮诱发严重气道痉挛及哮喘发作机制。
    本患者首次应用胺碘酮即诱发哮喘发作，不能除外Ⅰ型过敏反应可能，但胺碘酮主要致敏成分为碘，本患者对含碘食物不过敏，可能性较小。注射用胺碘酮还含有苯甲醇、聚山梨酯、氮气等成分，目前尚无静脉应用上述成分引发哮喘的报道。且本患者既往用含聚山梨酯及苯甲醇成分的药物未发生过敏反应，而氮气多在配制溶液时已挥发。
    本例提示，对可能存在气道高反应状态的患者应用胺碘酮须慎重。

药剂科 虞泽 供稿

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

    鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。
    为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由《中华医学杂志》组织，32位国内知名专家共同发起，12位专家执笔，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》，编号201002021）的支持， 经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验，是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。该共识的制定和提出，将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范，有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状，有助于保障医疗质量和医疗安全，保障广大患者的生命安全和健康权益。原中华医学会会长、著名呼吸病专家钟南山院士在专家共识的制订过程中，给予了精心指导和极大的帮助，专门题词寄语：“合理用药，预防不动杆菌耐药”。由于鲍曼不动杆菌的自身特点，鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决，需要广大专家的积极探索，积累经验和循证医学证据，不断完善专家共识。
一、 概述：共识目的和意义
    鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株[2-4]。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染治诊治及防控水平。
二、 流行病学、耐药状况及主要耐药机制
     鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占 临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散[5-6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等[7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染[8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高[9]，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。
    鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重要的致病菌。2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%；位居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为 7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2%。
    鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，目前我国大陆未见报道。
    鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高[12]；我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低，为10.8%[5]，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药性存在地区和医院差异，临床医生应了解当地尤其实所在医院耐药监测结果。
    鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有[1]：（1）产生抗菌药物灭活酶：①β-内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶 （AmpC）和B类的金属β-内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；（2）药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16S rRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药；（3）药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。
三、 感染病原学诊断
    鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植[7]。临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。（1）在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。（2）采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。（3）对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，病变部位取样应注意采用不同的方法：①浅表、开放性脓包和创口感染：清创后，使用拭子在创口涂抹即可；②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低；③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。
    鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。
    根据DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群（或基因型）[14]。但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法[15-18]。目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。
    根据美国临床标准化委员会CLSI规定[19]，不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考。对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把Etest条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物间是否有协同作用。联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多黏菌素E为基础的联合。
四、 感染治疗
1、 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：
    应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；（2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；（3）通常需用较大剂量；（4）疗程常需较长；（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；（6）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
2、 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物：
    （1） 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂：
    因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗 菌活性，国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对 MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次给药[20-21]。肾功能减退患者，需调整给药剂量。①头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、 阿米卡星等药物联合用药。②氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。③舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB 引起的感染。
    （2） 碳青霉烯类抗生素
    临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T）MIC)延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。
    （3） 多黏菌素类抗生素
    分为多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多黏菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多黏菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200～400万U（100万U相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静脉滴注[21-22]。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物[23]。国内该类药物的临床应用的经验少。
    （4） 替加环素（tigecycline）：
    为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、 XDRAB有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L[24]。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用[25]。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用[24]。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。
    （5） 四环素类抗菌药物：
    美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。
    （6） 氨基糖苷类抗生素：
    这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～20mg/kg，国内常用0.6g 每天一次静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g/d给药。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。
    （7） 其他：
    对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率高，达64.1％～68.3％，故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用[20.22]，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。
3、 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择
    （1） 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染；
    可根据药敏结果选用B-内酰胺类抗生素等药物等要菌药物。
    （2）MDRAB
    根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；
    （3）XDRAB
     常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等[21，26-27]；②以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素[20，28]；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素[29-31]。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。
上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦＋多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。
    （4）PDRAB感染：
    常需要通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性[32]，因此多黏菌素联合β-内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物 PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。
五、 主要感染类型与诊治
1、内获得性肺炎和机械通气相关肺炎:
    鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者， MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长[7]。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现（如发热，白细胞及/或中性分类、 C-反应蛋白增高）以外，应当参考以下几点：（1）与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（2）宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；（3）正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；（4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；（5）2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。
目前对于鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于2周[33]。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌肺炎迄今仅有非对照的小样本的临床病例研究或个案报道，缺少随机对照临床试验，尤其是大样本的随机对照临床试验。尽管如此，治疗XDRAB、PDRAB仍需进行适当联合[34]。抗菌治疗具体参考抗菌药物治疗部分。
2、 血流感（包括留置管相关血流感）：
    鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染 [35-36]。重症患者，鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植[37]，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是伴有血流感染临床表现时，应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准。
鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程 度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10～14天。若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎4-6周，骨髓炎6-8周，感染性血栓性静脉炎4-6周[38-39]。
祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节。所有血流感染患者，均应排查可能的来源。导管相关性感染，应尽可能拔除导管，特别是短期留置导管及分离菌株为耐药菌时[38，40]。一定要保留导管的，若出现严重全身性感染、迁徙性感染或敏感药物治疗72小时以上仍存在感染表现的，应立即拔除。对革兰阴性杆菌所致的导管相关性感染尚无抗菌药物封管治疗的推荐。对装有起搏器或植入性除颤器、人工心脏瓣膜的患者以及敏感抗菌药物治疗并拔除导管后仍表现为持续性菌血症和（或）发热的，应查找感染迁徙灶，建议行心脏超声检查，有条件可行经食道超声检查，以除外感染性心内膜炎。
    另外。外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗。
3、 术后和外伤后颅内感染
    鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管，其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用等。鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染治疗时应警惕混合感染[8.41]。
    鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物。如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要4～6周[8]。合并颅内压增高、呼吸衰竭者，在综合治疗基础上加用脱水剂治疗效果仍不满意者，可采用脑脊液引流，但应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染。
4、 腹腔感染：
    鲍曼不动杆菌可以通过血流或淋巴管途径导致腹腔感染，但绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出现鲍曼不动杆菌腹腔感染。
    鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等。常见的症状为畏寒发热、腹痛、恶心呕吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可仅出现腹水白细胞的升高，而无明显感染毒血症表现。
    腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌。患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。腹膜透析患者需用透析液1清洗腹腔[42]。鲍曼不动杆菌腹腔感染抗菌治疗参考药物治疗部分。
5、 泌尿系统感染（主要指导尿管相关泌尿系统感染）：
    鲍曼不动杆菌的泌尿系统感染可通过血流或淋巴管途径，但绝大多数由尿道口的上行性感染引起。其发病高危因素包括：医疗相关因素，如手术治疗、留置导尿管、局部用药；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄；全身长期使用抗菌药物；放疗与化疗；机体免疫功能受损；长期卧床等[43]。
    鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等，并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染，在临床上与其他细菌所致感染无明显区别，诊断需依据病原学检查。
    尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前儿童，以及拟行泌尿外科手术者外，一般不推荐抗菌药物治疗。如考虑留置管相关泌尿道感染，且留置管已留置一周甚至更长时间，在使用抗菌药物之前应先更换或去除留置管，留取尿培养及药敏，保持引流通畅。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物疗程应区分对治疗的反应及是否有导尿管植入：如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7d；对于导尿管相关泌尿道感染，如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐10～14d，甚至需要21d；如临床治疗效果不佳，除反复留取尿培养指导抗菌药物调整外，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 [44-45]。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物的选择参考共识抗菌药物部分。
6、 皮肤软组织感染
    皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、艾滋病、长期住院的重症患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌引起的皮肤软组织感染并非常见，其中又以肠杆菌科细菌为主，鲍曼不动杆菌较少见。鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。
    分级诊断主要通过临床表现及严重程度进行分级，目前分为4级。1级只有局部症状体征；2级伴有发热等全身症状，但无并发症；3级合并中毒症状，如心动过速、呼吸异常等；4级为脓毒症或威胁生命的感染，如坏死性筋膜炎。按复杂程度可分为单纯性和复杂性，前者包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝组织炎等；后者指存在明显的基础疾病或由创伤并发的感染，常引起严重深部软组织感染，应提高警惕，早期识别。
    治疗原则：根据分级、分类，采取局部治疗与全身用药相结合，抗菌治疗与辅助治疗措施（如换药、清创、手术等）相结合。通常3级及以上患者需住院，单纯性感染（如单个疖或毛囊炎）简单外科处理即可，复杂性感染应选择敏感并且局部浓度高的药物（如敏感的β-内酰胺类抗生素），具体抗菌治疗方案见抗菌药物治疗部分，必要时外科手术。疗程因病情而异，复杂性感染可能需要较长的疗程。
7、其他感染
    鲍曼不动杆菌除引起上述各个系统和部位的感染外，尚可引起其他部位感染，但相对比较少见，缺乏系统的流行病学资料，仅见个例报道。（1）坏死性筋膜炎，见于糖尿病、慢性肾病等基础疾病的患者，常需外科清创联合抗菌药物治疗[49]；（2）化脓性关节炎：继发于外伤或医源性操作，需外科清创、引流联合抗菌药物治疗，有遗留功能障碍报道[50]；（3）纵隔炎：常有胸部手术或外伤史、糖尿病等基础疾病，需外科清创联合抗菌药物治疗[51-52]；（4）骨髓炎：见于有外伤史患者[53]；（5）颈部深部脓肿：可见于糖尿病患者，需外科引流联合抗菌药物治疗[54]；（6）怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎：仅见个例报道，导致新生儿早产，分别给予产妇及新生儿抗感染治疗后好转。
六、鲍曼不动杆菌医院感染防控
    鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播；耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。因此，其医院感染的预防与控制至关重要。需要从以下几个方面考虑。
1、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。　
    由于抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加，出现MDRAB、XDRAB、PDRAB。医疗机构通过建立合理处方集、制订治疗方案和监测药物使用，同时联合微生物实验人员、感染病专家和感染防控人员对微生物耐药性增加的趋势进行干预，至少可以延缓鲍曼不动杆菌多重耐药性的迅速发展。
2、严格遵守无菌操作和感染控制规范
    医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉插管、气管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。对于留置的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的一揽子策略，包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿道感染等。
3． 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径。
    （1）强化手卫生：多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播，而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是感染预防与控制措施的重点，对于减少感染的传播和发生不可或缺。医护人员、病房工作人员均应严格遵守国家卫生部2009年4月颁布的《医疗机构医务人员手卫生规范》。目前尚无标准化方法监测手卫生的依从性。医疗机构可以自行制订并建立监测系统。重要的措施包括监测手卫生的依从性、张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设施和相关物品以及提供培训指导[56-57]。（2）实施接触隔离：多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间安置；如条件不允许，则应与其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险（如无切口、无侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房间。上述措施都不能采用，则至少应该对感染患者或普通患者进行明确标识、进行床边隔离。接触预防应用于所有已被确认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者，具体措施参加卫生部 2009年4月颁布的《医院隔离技术规范》。（3）加强环境清洁与消毒：有效的环境与设备清洁/消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）的传播风险。正规培训保洁员、采用合格的消毒/灭菌剂、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的关键环节。环境清洁应当每日一次或更多，尤其是患者密切接触的区域。环境清洁监测：使用标准化的环境清洁、消毒核查表，将确保这些操作的正确性和恒定性。监测表明某间病房或整个医疗机构的清洁不充分时，应改进并执行新的核查表，以提高清洁效果。（4）必要时进行耐药菌筛查：主动监测培养。进行筛查培养是加强干预措施的重要组成部分。研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的持续传播发生在有大量易感人群的部门如ICU。全身多部位筛查能增加检测有效性，可选择的部位包括鼻腔、咽喉、皮肤如腋下和/或腹股沟、直肠、开放性切口和气管吸引物。
    环境筛查。对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发或流行的部门，应对患者周围的环境或设备进行微生物标本采样和培养，明确感染来源。通常用液体培养基或磷酸盐缓冲液预湿的培养拭子对可能污染的环境或设备进行采样。水源性样本用无菌试管收集。使用预湿的无菌纱布垫或浸于缓冲液中的“海绵棒”从环境/设备表面和缝隙中采样，可能获得更好的效果。

适当使用β受体阻滞剂或有益于心衰患者

    5月2日发表于《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）的一项研究显示，经过平均2.5年随访，95%收缩功能不全的心力衰竭（简称心衰）患者使用了β受体阻滞剂（BB），且使用该药与全因死亡或全因住院复合终点间呈显著负相关。该主要复合终点发生率起初随剂量增加而显著降低，直至剂量达50 mg/d，而后不再降低。BB与3个月后患者峰值耗氧量变化间显著相关，大剂量不会增加心动过缓发生率。
    既往大量研究证实BB可降低慢性收缩期心衰患者全因死亡率。欧美和中国指南亦推荐其作为慢性心衰基础和必须的治疗，并要求达到目标剂量（临床研究中采用并证实有效的剂量）或最大耐受剂量。但该研究似乎表明中等剂量同样有效，增加剂量效果反而降低。
该研究的入选者均为院外门诊患者、年龄较低，且剂量转换方法值得商榷（体重＞75 kg者，卡维地洛和美托洛尔剂量转换采用2︰1，临床研究常采用4︰1）。此外，该研究基础治疗时间＞6周，无法使BB达到目标剂量，实际上研究中达到目标剂量者不足1/2，且大多数并未递增剂量。上述情况均会使研究结论不可靠，作者也承认，BB临床结局之间的量效关系还有待进行前瞻性比较研究。
    但是，该分析同时也显示，大剂量应用BB仍然安全，并未增加心动过缓发生率。这也证实了新一代的、高度选择性β1受体阻滞剂，其降低心率作用是有可能预测的，达目标剂量的美托洛尔（缓释剂200 mg/d）或比索洛尔（10 mg/d），通常降低心率幅度约15次/分。 慢性心衰治疗仍须使BB达目标或最大耐受剂量，方法归纳为：① 首选美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛；② 起始为目标剂量的1/8（美托洛尔缓释片12.5~25 mg/d、比索洛尔1.25 mg/d）；③ 缓慢递增剂量（每2~4周增加1次）；④ 2~3个月达到目标剂量的1/2，3~6个月达到目标剂量；⑤ 清晨醒后静息心率是评估是否达到目标剂量或最大耐受剂量的标志。

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不合理处方分析

处方分析一：

患者，男，47岁，入院时间：2011年5月5日。
入院诊断：右上叶前段肺炎，结核待排
用药： R
          乳酸左氧氟沙星（来立信）0.2g， i.v.gtt，qd
用药分析：该患者结合待排选用左氧氟沙星康感染，属于药物选择不当。左氧氟沙星兼有抗细菌感染和抗结核分支杆菌的作用，可能混淆细菌性感染与结合病的诊断，不利于明确诊断。建议在结合待排的情况下，抗感染治疗应尽量避免选用喹诺酮类（如：左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星），可经验性的给予头孢二、三代单用或联合大环内酯类抗感染治疗，同时积极完善相关检查以尽快明确诊断。国际上已有不少报道，由于不恰当使用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。

处方分析二：

患者，男，43岁.
临床诊断：手指外伤。
用药： R
          0.9%NS 250ml+左氧氟沙星 i.v.gtt qd*2
用药分析：外伤预防用药应以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主，首选青霉素G、第一代头孢菌素。左氧氟沙星属于广谱抗菌药物，适用于敏感细菌所引起的慢性呼吸道疾病继发性感染、泌尿道及生殖道感染。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》指出应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，在我们医院此类现象较多。

药物咨询

1、患者：左克针说明书建议是0.2g bid 使用，但是可乐必妥是0.5g qd使用，为何？

    药师处理意见：目前的研究资料支持左氧氟沙星一日总剂量一次使用，但是左克针说明书建议是0.2G BID 使用，原因可能是：1.说明书有滞后性 2.厂家修订说明书涉及的程序可能相对复杂等。

2、患者：一亲戚因喘气困难，夜里喘的呼不出起来，只能坐着，想咨询下有什么好点的药可以治疗？

    药师处理意见：您好，喘气的原因一般有心源性和肺源性，请心内科和呼吸科的医生做出相应鉴别，才能制定相应的治疗方案，我们不能得到你疾病的全面资料，因此不能提供相关的药物

2012年第二季度我院不良反应报表