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2020年第二期总第66期

医药动态

新版药典最新通知来了

卫生健康基本法正式实施这种行为最低罚1万

新一轮国家药品集中采购即将开启

诊所、门诊部注意医保计分制监管来了

药物不良反应

注意胰岛素笔针头重复使用有危害

补充益生菌对老年人群抗生素使用率的影响

处方点评

处方点评

临床药学、用药指导

别嘌呤醇治疗不能延缓慢性肾病进展

二甲双胍将成为晚期肠癌患者救世主总生存期延长37.8个

Lancet药物组合可能有助于预防心力衰竭

执业药师:重要通知来了

口服降糖药的使用原则:药物和联合用药

夏天喝对水,肾脏无负担

骨质疏松防治的这些误区,你需要知道

2020年第二季度我院不良反应汇总

新版药典最新通知来了

7月3日，国家药监局发布《关于实施2020年版《中华人民共和国药典》有关事宜的公告》（以下简称《公告》），对将于2020年12月30日起实施的 《中国药典》有关事宜进行公告。
这是继7月2日国家药监局、国家卫健委正式发布《关于发布2020年版《中华人民共和国药典》的公告（2020年 第78号）》后，对2020版药典的实施工作作详细的说明。
据了解，2020年版《中国药典》新增品种319种，修订3177种，不再收载10种，品种调整合并4种，共收载品种5911种。
一部中药收载2711种，其中新增117种、修订452种。
在中药安全性控制方面，新版药典要求有效控制外源性污染物的影响，并有效控制内源性有毒成分对中药安全性产生的影响。
在中药有效性控制方面，要求强化标准的专属性和整体性，重点开展了基于中医临床疗效的生物评价和测定方法研究。
二部化学药收载2712种，其中新增117种、修订2387种。
在药品安全性控制方面，要求进一步完善杂质和有关物质的分析方法，推广先进检测技术的应用，重点强化了对有毒有害杂质（特别是基因毒性杂质）的控制，加强了对药品安全性相关控制项目和限度标准的研究制定。
在药品有效性控制方面，要求将药品质量和疗效一致性评价的成果体现在相关制剂的质量标准提高中，进一步完善了常规固体制剂溶出及释放度检测方法，且在整体质量控制方面进一步借鉴国际要求。
三部生物制品收载153种，其中新增20种、修订126种；新增生物制品通则2个、总论4个。
此外还将进一步完善生物制品全过程质量控制的要求，补充完善生物检测技术、方法以及相关技术指南，完善品种收载类别，加快我国近年来批准上市的、成熟的疫苗及治疗性生物药的收载。
四部收载通用技术要求361个，其中制剂通则38个（修订35个）、检测方法及其他通则281个（新增35个、修订51个）、指导原则42个（新增12个、修订12个）；药用辅料收载335种，其中新增65种、修订212种。
《公告》指出，根据《药品管理法》的规定，药品应当符合国家药品标准。《中国药典》是国家药品标准的重要组成部分，是药品研制、生产（进口）、经营、使用和监督管理等相关单位均应遵循的法定技术标准。自实施之日起，所有生产上市药品应当符合《中国药典》相关技术要求。
此外，《公告》还要求，自实施之日起，凡原收载于历版药典、局（部）颁标准的品种，本版《中国药典》收载的，相应历版药典、局（部）颁标准同时废止；本版《中国药典》未收载的，仍执行相应历版药典、局（部）颁标准，但应符合本版《中国药典》的相关通用技术要求，经上市后评价撤销或注销的品种，相应历版药典、局（部）颁标准废止。本版《中国药典》品种正文未收载的制剂规格、中药的制法，其质量标准按本版《中国药典》同品种相关要求执行，规格项、制法项分别按原批准证明文件执行。
另外，《公告》还对一致性评价要求核准的仿制药注册标准有别于《中国药典》的药品进行了说明：
即由于溶出度、释放度等项目在质量控制中的特殊性，按照仿制药质量和疗效一致性评价要求核准的仿制药注册标准中有别于《中国药典》的，国家药品监督管理部门在审批结论中予以说明，申请人在相应注册申请获批后三个月之内向国家药典委员会提出修订国家药品标准的建议。
中国药典是我国药品标准体系的核心，是药品研究、生产、经营、使用和监管的法定依据。随着新版药典的实施，制药行业将迎来新一轮变革和挑战。

卫生健康基本法正式实施这种行为最低罚1万

卫生健康基本法实施后，北京开出首张罚单，为所有人敲响警钟！
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（下文简称《基本法》）自2020年6月1日正式实施。
该法在保障公众依法享受医疗卫生服务的同时，对各类损害健康权益的违法行为加大了惩治力度。
近日，据《北京日报》等媒体报道，《基本法》实施后，北京卫生监督机构开出首张罚单，通州区宋庄镇一处无证牙科诊所开展诊疗活动被查处。
一说起非法行医我们都深恶痛绝，但是非法行医就像一颗毒瘤长期存在，不容我们忽视。实际上，非法行医行为从大都市到基层的县、乡、村都可能存在，而且可能越是在人际关系复杂的基层，非法行医查处难度就会更大。
打击非法行医当然也并非是在《基本法》实施后才开始的，查处和打击非法行医一直是卫生监督部门在干的事，而且国家卫生健康部门几乎每隔一定的时间就要开展一次医疗机构违规整顿工作。
比如，2019年3月国家卫健委发布《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》，要求开展为期一年的专项整治工作。这次行动力度很大，但我们看到非法行医行为仍然像野草一样有着顽强生命，并没有销声匿迹。
这些行为，都属非法行医
从一些地方卫计委官方公布的查处通报和媒体曝光看，实际上非法行医从城市到乡村不同程度都存在。
在城市里面一些民营医疗机构存在聘用无资质人员的现象；
大城市城郊结合部黑诊所猖獗；
在基层县城仍然存在无证黑诊所；
一些药房非法行医、部分社区卫生服务站无证经营；
在乡村等农村地区存在不具备行医资格的人在行医，或者乡村医生超范围超注册地点行医现象存在；
甚至农村经常见到江湖游医到处跑
这些不具备资质的人员开展医疗行为严重危害了群众的生命健康，给社会带来了不安定因素。
非法行医3大危害，不容忽视
非法行医不仅扰乱了良好的医疗卫生工作管理秩序，而且因为非法行医者不具备执业的资格和条件，医疗服务质量自然差，侵犯了就诊人的身体健康权。
最重要的是，非法行医对正常医疗机构和有合法执业资格的医师造成了不公平的环境，甚至形成“劣币逐良币”现象的发生。
所以非法行医的危害是很显著的，对群众健康有害，对国家医疗卫生事业的健康发展不利，因此国家一直是严厉打击的。
现状：非法行医屡禁不绝
正是因为非法行医的危害巨大，所以我们看到国家相关部门对打击非法行医的政策是没有松懈的，而且很多地方都加大了打击力度。
比如上海市去年底出台《上海市非法行医举报奖励办法（试行）》，鼓励社会公众积极举报非法行医行为，及时发现并严厉打击非法行医行为，维护正常的医疗服务秩序，鼓励社会公众积极举报非法行医行为。
《基本法》出台前，卫生监督机构按照《医疗机构管理条例》进行处罚，最高处罚金额为一万元。
基本法》出台后，对于非法行医行为，违法所得不足一万元的，按一万元计算，最高可以罚款违法所得的五至二十倍。
极大地提高了对非法行医违法行为的惩处力度，以及对违法者的震慑，期待《基本法》实施后，非法行医行为会得到严厉打击和有效遏制。维护医疗市场正常秩序，切实保障公众合法医疗卫生健康权益 。
同时，呼吁基层一些未取得执业资格的人尽快努力考取相关资格，否则随着法律的完善，所谓的靠“关系”是行不通的。因为《基本法》也明确规定：对“滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分”。
最后，提醒广大群众自觉抵制非法行医行为，保护自己和家人的身心健康，并积极参与社会监督，积极举报，共同让非法行医无处藏身。

新一轮国家药品集中采购即将开启

第三批国家集采，越来越近
继2018 年12月的4+7试点，到2019 年9月的4+7扩围，再到2019 年12月的第二批国家带量采购，带量采购的规则已经日渐成熟，各地落实执行也有取得一定成效。从已开展的三次集采时间跨度来看，时间间隔逐步缩小。此前有分析预测，第三批国家集采有望于2020年7月启动。
第三批国家带量采购具体何时启动，官方目前仍未公布通知。但从目前已通过一致性评价的品种来看，有大量过评但尚未启动带量采购的品种，为带量集采提供了大量品种选择。而随着带量采购经验不断积累，过评的品种数量不断增加，国家集采将步入常态化。对于药企而言，提高自身的竞争力，才能在风云变幻的市场中砥砺前行。
进集采，是机遇也是挑战
据了解，全球重磅药物基本均在10-15年达到销售峰值，专利到期后，销售额会迅速下降，即所谓的“专利悬崖”，而专利悬崖在我国却十分滞后，原研药的价格都普遍高于欧美。
在国家带量采购执行后，这一市场格局被打破。通过一致性评价的仿制药与原研药同台竞技，无论是仿制药还是原研药，价格都大幅下降。例如临床常用的抗凝血药氯吡格雷，在4+7试点以及4+7扩围，仿制药和原研药价格都创了历史新低。
近日，多地已正式开启第三批国家集采报量工作。同是抗凝血药的替格瑞洛，出现在第三批国家集采报量的名单中。据米内网数据显示，替格瑞洛近年来市场规模在高速增长，2019年达到15.15亿元。目前，该品种市场主要还是由原研企业阿斯利康占据，市场份额高达97%。
据国家药监局官网显示，2019年有多家药企获得替格瑞洛批文，包括上海汇伦、南京优科等。虽然报量并不代表最终一定会纳入到采购目录中，但值得一提的是，一旦替格瑞洛被正式纳入到第三批国家集采，将对原研药将带来很大的冲击，同时，仿制药也会迎来很大的竞争压力。
关于这个问题，上海汇伦高管表示，有竞争才会使企业更强大，公司会坦然面对竞争，并且在竞争过程中遵守相应的规则。每一个品种，在每一个不同的地区、不同的阶段有着不同的市场策略，公司不会轻易放弃任何一个产品，会尽最大努力去做好市场推广，使产品能够拥有市场一席之地。
我们也看到，在带量采购下，仿制药和原研药都面临价格和市场的挑战，那些具备核心竞争力的企业，才能更从容地面对各种挑战。
创新，药企的核心竞争力
带量采购，正在促进医药行业加大高端仿制药的开发和创新药领域的投入，加速产业升级。
在这种形势下，哪些企业将会迎来机遇呢？业内普遍认为，具备品种持续推出能力的仿制药企和高研发投入的创新药企会更容易找到生存空间。只有仿制药企产品丰富且持续推出新产品，再借助带量采购快速开拓市场，这样才能在未来药品集采的竞争中更优势。
据了解，作为一家致力于“仿制药更优 创新药更好”的医药企业，上海汇伦拥有百人的高端专业研发团队，目前公司在研的创新药有5个，其中HTMC0435正在开展I期临床试验，2.2类新药注射用左亚叶酸已经申报生产，其他品种正在进行临床前研究。此外，在研仿制药品种有20余个，其中8个已经申报生产批件，目前正在申请审批中。
此外，上海汇伦同时生产多个品种的原料药，包括一般原料药和细胞毒原料药，其中已经获得批准的原料药包括替格瑞洛、西维来司他钠、富马酸替诺福韦二吡呋酯和艾司奥美拉唑钠。公司目前在中国医药城有1个原料药生产基地和1个制剂生产基地，此外还有1个原料药生产基地和1个制剂生产基地正在规划建设中。
上海汇伦希望成为中国小分子药物的一份子，在仿制药方面，上海汇伦不会去关注一些已经非常白炽化的品种，会更多地做一些前端的、具有较高临床评价的专利后品种，为临床提供更多的选择
随着带量采购模式推广和全国扩面，没有技术壁垒的普通仿制药将逐步回归制造业利润水平，仿制药的高毛利时代已经结束。只有拥有创新核心竞争力的药企，才能在竞争日趋白热化的市场中踏上更好的发展轨道。

诊所、门诊部注意医保计分制监管来了

诊所、门诊的医保计分制管理来了!
近日，苏州市医保局发布了关于征求《苏州市定点门诊部、诊所信用等级评价管理办法(试行)》修改意见的征求意见稿(下简称《办法》)，剑指加强医疗保障基金监管，强化定点门诊部、诊所的自律意识和诚信意识，引导依法诚信从业，《办法》自2020年7月1日起实施。
值得注意的是《办法》明确要建立建立健全苏州市定点门诊部、诊所基金监管信用体系。信用分级分类实行动态管理，一年一评，接受社会监督。
划分四级信用等级，这些行为不能碰
《通知》明确，信用等级评价采用百分制，依据得分高低，将定点门诊部、诊所信用等级划分为优、良、中、差四级。
另外，定点门诊部、诊所信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息。其中，定点门诊部、诊所负面信息包括：
(一)虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;
(二)为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的;
(三)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，套取医疗保障基金的;
(四)为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的;
(五)违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医提供服务，骗取医疗保障基金的;
(六)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等，骗取医疗保障基金支出的;
(七)定点门诊部、诊所的其他失信行为。
失信严重者解除定点协议，三年内不得再次申请
《办法》指出，在信用等级评定年度内，受到非医疗保障部门行政处罚或被暂停过定点协议的定点门诊部、诊所，年度信用等级不得评为良以上;受到医疗保障部门行政处罚的定点门诊部、诊所，年度信用等级评定为差。
信用等级为中、差的定点门诊部、诊所，在信用等级有效期内，医疗保障部门根据失信严重程度，可以给予以下惩戒，提高约束力。
(一)诚信约谈，要求其整改;
(二)列入年度重点监管对象;
(三)不得参评苏州市医疗保险定点先进单位;
(四)适当增加当年度预留款额度;
(五)除个人账户外，不得使用其他类别的医保基金;
(六)再次违反医疗保障相关法律法规规章的，依法从重处罚;
(七)连续两年被评为差的，解除定点协议，三年内不得再次申请;
(八)医保部门规定的其他惩戒措施。
信用等级为优者，优先办理业务
《通知》明确定点门诊部、诊所正面信息包括：各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励的;主动举报涉嫌欺诈骗保并经医疗保障行政部门立案调查的;法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他正面信息。
此外，信用等级为优的定点门诊部、诊所，在信用等级有效期内，医疗保障部门可以给予以下激励：
(一)申请办理医疗保障业务时，给予优先办理;
(二)作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据;
(三)作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据;
(四)在医疗保障部门负责的审批、服务事项中，允许容缺受理;
(五)适当降低当年度预留度;
(六)医保部门规定的其他激励措施
《办法》自2020年7月1日起实施。首批实施范围为苏州市区(姑苏区、高新区、工业园区、吴中区、相城区)区域内的定点门诊部、诊所。根据市级统筹进度，逐步扩展至苏州市行政区域内所有定点门诊部、诊所。
医保信用体系全国铺开，监管不断升级
探索建立医保基金信用监管体系，打击骗保行为，能够提高医保基金使用效率，减少医保支出压力，苏州市《定点门诊部、诊所信用等级评价管理办法(试行)》制定的背景是国家医保局推进建立医保基金监管信用体系。
据了解，2019年5月21日，国家医疗保障局对外发布了《关于开展医保基金监管‘两试点一示范’工作的通知》(医保办发[2019]17号)。
《通知》提出：要利用2年时间，试点(示范点)地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显着进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新突破。
另外，在“基金监管信用体系建设试点”方面，《通知》提出了试点地区可侧重通过建立基金监管信用评价指标体系，探索基金监管信用体系建设路径。或推进联合惩戒，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力等方面进行试点。
当时，包括北京市、连云港市、绍兴市等全国17城市入选国家医保基金监管信用体系试点
被纳入国家试点后的几个月后，2019年12月4日，连云港市医保局发布关于征求《连云港市医疗保障信用管理暂行办法》(征求意见稿)的公告
5天后，2019年12月9日，扬州市医保局发布关于《扬州市医疗保险服务医药机构信用管理暂行办法(试行)》征求社会意见的公告，继续探索加强医疗保障基金监管，建立健全医疗保障信用管理机制的方法
此前，2019年5月31日，宿迁市医保局、宿迁市社会信用体系建设领导小组办公室也联合印发了《宿迁市医疗保障基金信用管理暂行办法》，将医保信用管理全面纳入宿迁市诚信建设体系
可见，江苏省的苏州市、连云港市、扬州市、宿迁市等地都已加速建立健全医疗保障信用管理机制的方法，探索医疗保障基金监管方式。相信随着国家医保基金监管信用体系建设试点的铺开，这一模式或将在全国铺开

注意胰岛素笔针头重复使用有危害

众所周知，糖尿病患者需要长期注射胰岛素。很多人却爱忽视一个问题，在使用胰岛素的过程中，为了省钱和图方便，重复使用针头。
今天，我们要严肃地告诉大家，重复使用针头是错误的做法，可能会得不偿失。具体危害如下：
1.影响胰岛素注射剂量的准确性：注射笔用针头重复使用后，针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性。此外，由于热胀冷缩的原因，温度升高胰岛素体积膨胀，会从笔芯溢出，温度降低胰岛素体积收缩，空气进入笔芯产生气泡，都会造成注射剂量不准确;从而影响血糖的平稳控制
2.针头堵塞：使用后的针头内残留的胰岛素形成结晶，会堵塞针头，妨碍下一次注射
3.注射疼痛：使用一次以后针头已经肉眼不易发现的针尖弯曲成钩型，翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落等，再用这种变形的针头继续注射会导致注射部位组织微创伤，增加注射时的疼痛感，还会影响糖友对胰岛素治疗的依从性
4.导致脂肪萎缩、皮下脂肪增生和硬结：重复使用针头还会导致皮下脂肪增生，当然，导致皮下脂肪增生还有另外一个重要的原因就是没有正确的轮换注射部位，在脂肪增生部位注射会使胰岛素吸收不稳定，血糖控制效果下降。由此可见，重复使用针头不仅不省钱，反而会给糖友造成更大的经济损失
5.注射部位感染：重复使用针头后，空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了局部感染的风险
6.重复使用针头易折断：多次重复使用，针头可能折断在人体内，引起严重后果
7.使用过的针头：取下针头乱扔，会导致针刺伤。安全弃置方法，放入密闭瓶内，按医疗锐器处理
8.胰岛素注射也是使用胰岛素治疗的重要环节，基于以上种种危害，建议大家胰岛素注射笔用针头仅限一次性使用，规范注射，安全达标

补充益生菌对老年人群抗生素使用率的影响

近日研究人员考察了每日口服鼠李糖乳杆菌GG和动物双歧杆菌BB-12对居住在疗养院老年人群抗生素使用的影响。
研究在英国开展，2016年12月至2018年5月期间，310名65岁及以上的老年人参与，参与者随机每天服用一粒含有鼠李糖乳杆菌GG和动物双歧杆菌BB-12的胶囊(每粒胶囊的总菌数为1.3×1010至1.6×1010)或安慰剂(n=155)，随访1年，研究的主要终点为累积抗生素给药天数。
参与者平均年龄85.3岁，66.8%的女性，62.9%的参与者完成研究。益生菌组的参与者平均累积全身抗生素给药天数为12.9天，安慰剂组为12.0天(绝对差异为0.9天，调整后的风险比为1.13)。共有120名参与者经历了283例不良事件(益生菌组150例，安慰剂组133例)。益生菌组有94起事件发生，安慰剂组有78起事件发生，益生菌组死亡33起，安慰剂组32起。
研究认为，每日补充鼠李糖乳杆菌GG和动物双歧杆菌BB-12不能显著减少老年人全因感染抗生素的使用量。

处方点评

处方分析：

R:
夫西地酸乳膏 1g 外用 bid
维生素E 0.1g 口服 tid
维生素C片 0.2g 口服 tid
维胺酯胶囊 50mg 口服 tid
处方分析:用药不适宜情况,1、维生素C片与维胺酯胶囊中龙胆草存在相互作用，含苷中药与维生素C结合降低疗效，不宜同时服用。2、维生素C片与维胺酯胶囊中连翘存在相互作用:维胺酯胶囊含苷中药与维生素C结合降低疗效，不宜同时服用3、维生素C片与维生素E属于重复用药
R:
0.9%氯化钠注射液 10ml 膀胱冲洗 立即
吉西他滨 2g 膀胱灌注 qd
处方分析:1、吉西他滨无药品用药数，2、药品剂型或给药途径不适宜：吉西他滨未提及可膀胱灌注，药品说明书未指出本品可膀胱灌注
R:
丙酸氟替卡松乳膏 1g 外服 bid
炉甘石洗剂 2ml 外用 bid
他扎罗汀凝胶 2g 外用 qn
卤米松乳膏 2g 外用 bid
硅油乳膏 4g 外用 bid
复方甘草酸苷片 1粒 口服 tid
依巴斯汀片 10mg 口服 qn
处方分析:1、此张处方包含的药品超过了规定的5种；2、他扎罗汀凝胶与临床诊断相关的禁忌症的药物禁慎用信息湿疹患者应慎用。

别嘌呤醇治疗不能延缓慢性肾病进展

血清尿酸水平升高与慢性肾脏疾病进展有关，而别嘌呤醇可降低尿酸水平。近日研究人员考察了别嘌呤醇对慢性肾脏疾病患者的肾小球滤过率(EGFR)下降的影响。
3或4期慢性肾病患者参与研究，患者无痛风史，肌酐比值265以上或年均eGFR下降至少3.0ml /min/1.73 m2，随机接受别嘌呤醇(100-300mg)或安慰剂。研究的主要终点为104周后eGFR变化。
369名患者参与研究，其中别嘌呤醇组185人，安慰剂组184人，各组均有3名患者中途退出，363名患者的平均eGFR为31.7ml，平均肌酐比为716.9，血清尿酸水平为8.2mg/L。干预后，组间eGFR变化无显著差异(别嘌呤醇组为-3.33ml，安慰剂组为-3.23ml)。别嘌呤醇组46%的患者以及安慰剂组44%的患者报告了严重不良事件。
研究认为，对于伴有高进展风险的慢性肾病患者，别嘌呤醇治疗不能减缓患者肾小球滤过率的降低幅度。

二甲双胍将成为晚期肠癌患者救世主总生存期延长37.8个

结直肠癌是我国发病率第三、死亡率第五的癌症。2018年我国大约有521,490新增病例和247,563死亡病例。近些年，虽然肠癌的死亡率略有下降，但是发病率呈现出年轻化的趋势
文献显示，大约20%-25%的新诊断结直肠癌患者在就诊时已有转移灶。虽然，以伊立替康或者奥沙利铂为基础的一线化疗联合表皮生长因子受体(EGFR)靶向药治疗转移性结直肠癌，可将中位总生存期(mOS)提高2年以上。但是约有30%-50%的CRC患者对EGFR抑制剂治疗无反应，因为他们有KRAS基因第2外显子突变，这是EGFR抑制剂耐药性的可预测生物标志物。这类患者其他新型靶向治疗的选择也很有限
半分钟读全文
研究团队回顾性分析了2000多位晚期结直肠癌患者病历，发现二甲双胍可改善KRAS突变晚期结直肠癌的预后，对KRAS野生型结直肠癌则无效
二甲双胍抑制KRAS突变癌细胞的增殖与其细胞内浓度有关;
KRAS突变导致膜通道蛋白MATE1表达水平下降，二甲双胍无法从通道出去而在细胞内积聚，从而发挥抗癌作用;
研究团队计划开展前瞻性临床研究以进一步开发二甲双胍抗癌作用
6月9日，中山大学中山医院科研团队对二甲双胍抗癌作用的最新研究成果发表在了《美国科学院院报》(PNAS)上，他们分析了2335位晚期结直肠癌患者的数据发现，在携带KRAS突变的晚期结直肠癌患者中，与服用其他降糖药相比，服用二甲双胍的患者总生存期(OS)延长37.8个月，中位无进展生存期(mPFS)延长8.1个月。但是，在不携带KRAS突变的结直肠癌患者中，没有发现二甲双胍的神奇作用
二甲双胍是被各大指南推荐的2型糖尿病患者的首选药物，其在防癌抗癌领域也一直具有非常良好的应用前景，是继阿司匹林之后的又一多面手
最近的一些临床和临床前研究表明，二甲双胍具有直接的抗癌作用，相关机制包括AMP激活的蛋白激酶激活，雷帕霉素(mTOR)靶蛋白灭活，促分裂原激活的蛋白激酶激酶1(MEK)/细胞外信号调节激酶(ERK)和磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/ AKT信号通路抑制。但也有一些回顾性研究发现二甲双胍与癌症患者的预后之间没有关系。或许需要我们开拓思路，发现新的角度。
流行病学研究
中山医院的研究人员回顾性分析了2335位转移性结直肠癌患者的病历记录，找出282位同时是2型糖尿病患者，将他们分为使用降糖药组和不使用降糖药组。两组的性别、年龄、BMI、原发肿瘤位置、转移部位、病理分级和KRAS基因类型的分布基本相同
分析发现，身患糖尿病却没有使用降糖药治疗的转移性结直肠癌患者比没有糖尿病的转移性结直肠癌患者的OS更差(HR 1.691; 95%CI, 1.154~2.479) ，如果使用降糖药治疗，身患糖尿病的转移性结直肠癌患者的OS会得到改善
让研究人员十分意外的是，身患糖尿病且只使用二甲双胍的转移性结直肠癌患者的OS甚至比没有糖尿病的转移性结直肠癌患者还要长17.5个月(HR, 0.622; 95% CI, 0.414~0.933
研究人员还发现，使用其他降糖药(包括胰岛素、磺酰脲类、非磺酰脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类药物)的转移性结直肠癌患者，无论是Kaplan-Meier分析中与没有糖尿病的转移性结直肠癌患者对比，还是Cox分析中与身患糖尿病却未使用降糖药的转移性结直肠癌患者对比，都没有改善预后。研究人员因此猜测，二甲双胍对转移性结直肠癌和糖尿病的抗癌作用可能并不依赖于它的降糖作用，潜在的机制需要进一步研究
研究人员将转移性结直肠癌患者分为非二甲双胍使用组和二甲双胍使用组进行对照分析发现，二甲双胍的使用与否跟OS和PFS均不相关。猜测，二甲双胍的抗癌活性可能与患者携带的基因突变有关
于是，研究人员按照KRAS基因型将研究对象进行分类分析，发现二甲双胍与OS和PFS之间的关联仅限于具有KRAS突变的个体。在携带KRAS突变的转移性结直肠癌患者中，使用二甲双胍的患者比使用其他降糖药的患者的OS延长了37.8个月 (P < 0.001)，中位PFS延长了8.1个月 (P = 0.01)。这个结果令人振奋!
但是，二甲双胍不能改善KRAS野生型患者的OS和PFS。这也许可以解释先前各种研究之间的矛盾
体内体外实验
为了进一步验证二甲双胍的抗癌作用，研究人员分别从KRAS突变型患者和KRAS野生型患者的肿瘤中提取癌细胞，并接种到不同小鼠身上，给小鼠喂药理剂量的二甲双胍(200 mg / kg小鼠体重，相当于人类每天口服1,000 mg / 60 kg体重)，以评估药理剂量下二甲双胍的治疗活性。结果表明，KRAS突变型癌细胞在小鼠身上的生长明显被抑制了，而KRAS野生型则没有明显变化
研究人员通过体外细胞生存力测试发现，二甲双胍以剂量依赖的方式抑制了KRAS突变结直肠癌细胞的活性，但没有抑制KRAS野生型结直肠癌细胞活性。进一步分析其发挥作用的方式发现，二甲双胍是让KRAS突变的癌细胞分裂停止，而非凋亡。
研究人员还发现，细胞内浓度决定了二甲双胍在体外和体内的抗癌活性。他们对携带KRAS突变的小鼠体内血液中和肿瘤内的二甲双胍浓度进行了测试，发现肿瘤内二甲双胍浓度达到122.5μM，是血液中浓度(24.6μM)的5倍。而KRAS野生型小鼠肿瘤内和血液中二甲双胍的浓度基本一样(32.5μM vs 26.9μM)
如果是高浓度的二甲双胍抑制了癌细胞的增殖，那么要达到多少浓度才有效呢?研究人员用40μM二甲双胍分别处理KRAS野生型和突变型的癌细胞(人口服标准剂量二甲双胍之后血浆中二甲双胍的浓度为10-40μM)，21天后他们分析癌细胞内二甲双胍的浓度，发现KRAS突变型癌细胞内二甲双胍浓度达62μM，KRAS野生型癌细胞内浓度只有22μM。这意味着低浓度二甲双胍可以在KRAS突变的细胞中积聚，蓄积到足够量，就可以发挥抗癌作用，抑制癌细胞的增殖
研究人员也分析了二甲双胍在KRAS突变的癌细胞中积聚的原因，发现是因为KRAS突变导致膜通道蛋白MATE1表达水平下降，二甲双胍无法从通道出去而在细胞内积聚。如果上调癌细胞中MATE1表达水平，二甲双胍无法积聚而失去抗癌作用。
洋葱总结
与阿司匹林齐名的“万能神药”二甲双胍，在2005年首次被发现可以降低2型糖尿病患者的肿瘤患病风险。2012年一项荟萃分析结果显示：在2型糖尿病患者中，含有二甲双胍的治疗方案使结直肠癌、胰腺癌发生风险分别降低36%、62%。但是尚没有研究明确二甲双胍的作用机制。
中山医院科研团队的这项研究，从流行病学到分子机制，深入分析了二甲双胍的抗癌作用。研究团队通过对2000多位结直肠癌患者病历数据的回顾分析，并进行了体内外实验，基本理清了二甲双胍对携带KRAS突变的转移性结直肠癌的抗癌作用的机制，是通过KRAS突变导致膜通道蛋白MATE1表达水平下降，使二甲双胍在癌细胞内积聚，到达一定浓度后而实现抑制癌细胞增殖的作用。
目前团队正计划开始前瞻性研究，非常值得期待啊!

Lancet药物组合可能有助于预防心力衰竭

研究人员估计，如果给某些心力衰竭患者开一种四药组合的治疗方案，包括三种最近证实有效的治疗方案，与患者通常使用的治疗方案相比，可以让他们多活六年。
这些研究结果最近发表在医学杂志《柳叶刀》(The Lancet)上，不过还只是预测，而不是保证。
不过，研究报告的第一作者、波士顿布莱根妇女医院(Brigham and Women’s Hospital)的心脏病专家Muthiah Vaduganathan博士说，他们的研究确实为鸡尾酒疗法提供了有力的证据。
他说："这四种药物的联合使用有望让病人远离医院，活得更久。"
心力衰竭是一种慢性疾病，心脏肌肉不能有效地泵血来满足身体的需求，导致的症状包括疲劳、呼吸困难和腿部肿胀
这项新研究重点关注的是患有心力衰竭且射血分数降低的患者，射血分数是指每次收缩时心脏排出的血液量。大约一半的心力衰竭患者会受到射血分数降低的影响。
长期以来，这些患者的标准药物治疗方案是使用beta抑制剂加ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞药(ARB)。这三种药物通过不同的机制降低血压和减轻心脏负荷
但最近的临床试验发现，除了标准药物外，还有三种药物可以帮助患者延长寿命
一种是名为Entresto的药物，它结合了ARB缬沙坦和另一种药物sacubitril。另一种是糖尿病药物达格列净(dapagliflozin，Farxiga)，它最近被证明对患有或不患有糖尿病的心力衰竭患者有益
第三类药物其实是一种古老的药物：肾上腺皮质激素受体拮抗剂，包括螺内酯和依普利酮。它们通过阻断一种叫做醛固酮的激素来帮助控制血压
Vaduganathan说，尽管有了这些积极的发现，但是许多医生仍然没有开那些治疗心力衰竭的药物。而且几乎没有证据表明，如果病人同时使用这三种药物会发生什么
Vaduganathan说："最佳组合还没有被研究过。"
因此，他的团队试图估算多年来，联合使用新疗法的益处。为了做到这一点，他们梳理了三个大型临床试验的短期数据。然后他们做了一些预测：如果病人开始服用受体阻滞剂和三种药物，而不是血管紧张素转换酶抑制剂或抗逆转录病毒药物，并长期坚持这种疗法，会发生什么情况?
研究人员估计，对于一个55岁的人来说，这意味着可以多活6年，并且不用因为心力衰竭而住院治疗8年
对于一个80岁的老人来说，福利虽小，但仍然很重要--平均多活一年，住院时间减少近三年
美国心脏病学会(American College of Cardiology)前主席Mary Norine Walsh博士说，在"理想的世界"里，所有符合条件的病人都需要接受药物治疗
"但问题是，"她补充道。"其中两种药物不是仿制药。"
因此，许多病人可能无法负担昂贵的药物，即使有保险。根据一项在线搜索，30片Farxiga的价格约为500美元，而60片Entresto的价格约为600美元
除了费用之外，并不是所有的病人都应该服药。Walsh没有参与这项研究，她强调说，这些发现只适用于射血功能减弱的患者，而没有考虑到另一半的心力衰竭患者
她说，任何一个病人都可能有其他的健康问题，可能包含一种给定药物的禁忌症
Walsh说："不吃药可能是有原因的。但这不应该阻止病人问医生问题。"
她说，具体来说，那些仍在服用ACE抑制剂或ARB的患者可以问医生，为什么他们没有改用Entresto，而Entresto是首选
Vaduganathan指出，糖尿病药物Farxiga仅被批准用于治疗射血分数降低的心力衰竭。所以，它还没有包括在治疗指南中
这项研究没有得到任何资助，但研究人员报告说，他们与制造心力衰竭药物的各种制药公司有联系。

阿司匹林可降低林奇综合征患者结肠癌风险

=林奇综合征与许多肿瘤风险增加相关，尤其是子宫内膜癌。2011年，研究人员在林奇综合征患者中考察了每日服用阿司匹林对肿瘤预防的长期效果，在平均随访55.7个月后，近日研究人员公布了定期服用阿司匹林的长期评估效果
CAPP2试验中，来自全球43个中心的861名林奇综合征患者(欧洲707名，82%;澳大利亚112名，13%;非洲38名，4%;美洲4名，1%)随机每日服用600毫克阿司匹林或安慰剂。主要终点是结直肠癌确诊
861名平均年龄在45岁的林奇综合征患者参与研究，其中427名(50%)参与者接受阿司匹林治疗，434名(50%)参与者接受安慰剂治疗。平均随访10年，约8500人-年。427名服用阿司匹林的受试者中有40人(9%)患上了结直肠癌，而434名服用安慰剂的受试者中有58人(13%)患上了结直肠癌。Cox比例风险分析显示阿司匹林与安慰剂相比，风险显著降低(0.65)，负二项回归分析显示风险减低(0.58)。对509名接受2年干预参与者进行分析显示，HR为0.56，发病率为0.50。组间不良事件率差异不显著。
研究支持，林奇综合征患者服用阿司匹林以预防结直肠癌

执业药师:重要通知来了

近日，中国人事考试网发布执业药师职业资格考试的相关说明——中专学历人员，2020年12月31日前可报名参加考试。
中专学历人员的最后一次执业药师考试
说明指出，符合原人事部、原国家药品监督管理局《关于修订印发<执业药师资格制度暂行规定>和<执业药师资格考试实施办法>的通知》（人发〔1999〕34号）要求的中专学历人员，2020年12月31日前可报名参加考试，考试成绩有效期按原规定执行，各科目成绩有效期最迟截至2020年12月31日。
去年3月20日，人社部发布《关于印发执业药师职业资格制度规定和执业药师职业资格考试实施办法的通知》提到：
考试周期由两年延长至四年，参加全部科目考试的人员须在连续四个考试年度内通过全部科目的考试。
中专学历人员（含免试部分科目的中药学徒人员）在2020年12月31日前可报名参加考试。
中专学历考生的成绩有效期按2年来算，并且，2019年、2020年的成绩只保留到2020年12月31日。也就是说，对于广大中专学历人员，2020年的这一次执业药师资格考试是其最后一次获得执业药师资格的机会了。
如果是2020年首次报考的新考生，应在当年内完成所有考试科目，因为2020年以后不再接受中专学历考生报考。
中专学历人员的报考条件
取得药学、中药学或相关专业中专学历，从事药学或中药学专业工作满7年，均可参加执业药师资格考试。
执业药师职业资格考试分为药学、中药学两个专业类别。
药学类考试科目为：药学专业知识（一）、药学专业知识（二）、药事管理与法规、药学综合知识与技能四个科目。
中药学类考试科目为：中药学专业知识（一）、中药学专业知识（二）、药事管理与法规、中药学综合知识与技能四个科目。
另外就是免考条件，按照国家有关规定评聘为高级专业技术职务，并为中药学徒、药学或中药学专业中专毕业，连续从事药学或中药学专业工作满20年，可免试药学（或中药学）专业知识一、药学（或中药学）专业知识二。
一般来说，执业药师职业资格考试日期原则上为每年10月，对于数量不少的中专学历人员来说，必须把握好最后的机会了。
执业药师准入要求不断提高
国家药监局、人力资源社会保障部于2019年3月5日修订并印发了《国家药监局 人力资源社会保障部 关于印发执业药师职业资格制度规定和执业药师职业资格考试实施办法的通知》，对执业药师职业资格考试、注册、职责、监督管理等进行新的调整。

口服降糖药的使用原则:药物和联合用药

胰岛素与罗格列酮合用能使血糖得到控制，胰岛素缺乏也得到改善。使用胰岛素时加服阿卡波糖可减少血糖的波动，特别是餐后初期的高血糖及其后的低血糖。
进行糖尿病治疗时的联合用药，最常用的联合疗法是磺酰脲类药物与二甲双胍合用，两种药物对于抗高血糖有相加作用，但不会增加任何一种药物的毒副作用。
口服降糖药的使用应依据以下原则：
(1)首选药物：
饮食控制失败后，使用胰岛素之前应考虑上述抗高血糖药物之一进行治疗。一般认为二甲双胍优先用于肥胖病人，磺酰脲类优先用于非肥胖病人或仅轻度超重者，这是因为肥胖病人常有高胰岛素症，且二甲双胍不会使体重增加，同时能对肥胖者因胰岛素抵抗伴发的代谢异常产生有利影响。对仅是轻度持续高血糖但有时有较高的餐后血糖值的2型糖尿病人，阿卡波糖单一治疗是较好的选择，能提高血糖调节水平而不会诱导低血糖发生，且适用于老年病人。
罗格列酮可用于胰岛素抵抗病人，与二甲双胍作用方式相同，但不会出现胃肠道不良反应，且在老年人和肾功能不全病人中使用时无乳酸性酸中毒的危险，但使用时应定期检查肝功能。疾病的类型和分期是最初考虑选择治疗药物的依据。血浆葡萄糖水平持续<7.8mmol/L的病人最好用不引起低血糖的药物治疗;二甲双胍适于治疗持续高血糖病人;阿卡波糖用于明显餐后高血糖病人;罗格列酮用于严重胰岛素抵抗病人。
血浆葡萄糖保持7.8～11.0mmol/L的病人开始治疗的最佳方案是用低剂量磺酰脲(体重轻～中度超重)或二甲双胍(肥胖者)。对严重高血糖病人，第一步治疗使用磺酰脲是最可靠最经济的。
(2)联合用药：
最常用的联合疗法是磺酰脲类药物与二甲双胍合用，两种药物对于抗高血糖有相加作用，但不会增加任何一种药物的毒副作用。阿卡波糖与磺酰脲类药物合用，其疗效与磺酰脲类药物和二甲双胍合用相当，阿卡波糖与二甲双胍的合用也有效。
罗格列酮和二甲双胍合用耐受性良好，对空腹血糖浓度和HbA1c水平以及对肥胖型病人由胰岛素介导的降糖疗效有加成作用。合用胰岛素与磺酰脲类奏效的先决条件是存在明显的内源性胰岛素分泌不足。二甲双胍与胰岛素合用能减少肥胖病人对胰岛素的需求，改善其对血糖的控制或纠正相关的代谢异常。
胰岛素与罗格列酮合用能使血糖得到控制，胰岛素缺乏也得到改善。使用胰岛素时加服阿卡波糖可减少血糖的波动，特别是餐后初期的高血糖及其后的低血糖。
专家温馨建议：
随着医疗水平的提升，糖尿病知识的普及，目前糖尿病基本上是可防、可控的。但是，我们面临的威胁是糖尿病并发症的侵害。不同的人群应该选择不同的降糖方法，比如服药、注射胰岛素等等。在饮食方面，保证膳食纤维的摄入量(不少于40克)，提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗粮、含糖低的水果。低盐、少油。生活习惯上戒烟限酒。增加运动。我们可以补充一定量的营养素如抗氧化剂、蜂胶、灵芝孢子粉、B族维生素、镁、锌、泛酸来协助降糖，会有更好的效果。

夏天喝对水,肾脏无负担

夏天气温高，出趟门分分钟衣服能湿透，据统计夏季每个人每天的排汗量可高达4升左右，因此必须要大量喝水保持体内水分。这对肾病患者来说是个不小的考验。肾功能受损后，调节水钠功能下降，代谢能力差，决定了肾病患者不能随便喝水，尤其是有水肿等情况的肾友，必须要严格限制水的摄入。
夏天出汗多，肾友喝水谨记“3要2不要”，不担心伤肾!
第一要：要依据病情来喝水
大部分肾友不用限制水分摄入，每天控制在1.5-2升之间就可以。存在这3种情况的患者要限量：水肿，透析，少尿。
水肿患者本身体内水分出现滞留，再喝更多的水只会加重病水肿;尿毒症透析患者肾功能已严重受损，调节水、电解质的能力很差，摄水量太多易引起水肿，出现电解质紊乱，对透析不利;少尿患者本身代谢差，喝太多不能及时代谢，肾脏负担重。
这3类患者每天摄入量为每天的尿量加上500毫升的量。
第二要：“随机应变”喝水
除了以上3类患者，肾友遇到这几种情况，需要适量的多喝水，包括感冒发烧时，尿酸高，有感染结石，做造影检查时。肾友不要过于担心喝水带来的坏处，更要重视怎么喝对肾更好，根据自身情况“随机应变”喝水是关键。
喝水要护肾，记住3不要，这些误区要了解
不要怕喝水，等渴了再喝
相信大家了解上面的如何喝水，就不会再害怕喝水了。但肾友仍然要注意，禁忌等渴了再喝水。肾脏是个血流量很大的器官，要发挥排毒作用，必须要有充足的水分，才能加速尿液的形成，促进垃圾和毒素的代谢，因此每天保持摄入适量水分很重要。
不要用饮料代替水
日常喝的水包括白开水、纯净水、矿泉水等肾友都可以喝，但是切记不能用饮料代替水。饮料中含有大量的糖分，大家都知道，除此之外，还含有各种添加剂对肾功能恢复也十分不利。
尤其是夏天很多人爱喝冰饮料“解渴”，却只会越喝越渴，并不能补充体内的水分需求，肾友就不要选择饮料了。
不要乱用中草药泡水喝
现在很多人都注重养生，喜欢在杯子里放点东西泡着喝，比如菊花、枸杞等，都具有清热滋养的功能，平时喝点没关系。
但有些人喜欢在水里泡点“中草药叶”或熬点中药喝，觉得能补肾，但如果你不了解这些“中药”的药物成分，建议一定不要乱喝，避免接触到一些肾毒性药物，反而雪上加霜。

骨质疏松防治的这些误区,你需要知道

骨质疏松症对于中老年人都不陌生，很多人正在骨质疏松防治的过程中。通常情况下，人在40岁以后，由于饮食结构不合理、缺少运动、疾病、不良的生活习惯、内分泌等因素使骨骼不断流失。特别是绝经后女性，骨量流失更加严重。
随着我国迈入老龄社会， 老年人群急剧增多， 疾病谱发生了明显改变， 骨质疏松威胁着绝经后妇女和老年人的健康，应引起全社会的重视。 加强对本病的早期诊断、有效防治迫在眉睫。但是在骨质疏松防治过程中经常存在一些误区。
1.多喝骨头汤能防止骨质疏松
“缺啥补啥，吃啥补啥”的理论深入人心。在人们的观念里，肾不好就吃动物肾脏，肝不好就吃肝脏，骨质疏松是骨头不好，那就应该喝骨头汤。其实，一碗牛奶中的钙含量，远远高于一碗骨头汤。对老人而言，骨头汤里溶解了大量骨内的脂肪，太油腻，经常食用还可能引起其他健康问题。要注意饮食的多样化，均衡饮食，健康饮食，养成良好的生活习惯。
2.骨质疏松就是缺钙，自已买点钙片就行了
随着年龄增加，钙的吸收也变差，钙转化率下降。如果单纯补钙而不能有效吸收是起不到治疗作用的。患者应到正规医院进行诊断和治疗，促时钙的吸收，抑制骨破坏，促进骨形成，而不是单纯补钙。
3.骨质疏松症是老年人特有现象，与年轻人无关
骨质疏松症并非是老年人的“专利”，如果年轻时期忽视运动，常常挑食或节食，饮食结构不均衡，导致饮食中钙的摄入少，体瘦，又有不良嗜好，达不到理想的骨骼峰值量和质量，骨质疏松症就会有机会侵犯年轻人，尤其是年轻的女性。
4.骨质疏松要少活动以减少骨折发生
大家都知道骨质疏松容易骨折，所以经常告诉家里老人，少活动一点。还有的老人因为疼痛根本不敢活动。其实，缺乏运动会造成骨量丢失，加重骨质疏松形成恶性循环。锻炼对于防止骨质疏松具有积极作用。通过活动还能增加肌肉力量和协调性，减少跌倒的可能性。
5.治疗后改善不明显，认为治疗无效，放弃治疗
骨质疏松到一定程度后很难纠正，影像学出现改变需要漫长的时间，不继续加重就表示治疗有效，应继续坚持治疗。

2020年第二季度我院不良反应汇总