目录

2011年第二期总第30期

医药动态

FDA强化氟喹酮类药物增加腱炎和肌腱断裂风险的警告....................................2

阿昔洛韦可抑制HIV病毒传播治疗疱疹病毒感染的抗病毒药物..................................3

老年人怎样发现癌症头.................................................................4

药物不良反应

儿童静脉滴注头孢曲松钠出现急性溶血性贫血...........................5

加替沙星致精神失常............................................6

辛伐他汀引发严重肌溶解导致死亡一例报告分析.................................7

药学服务，处方点评

部分不合理用药处方分析....................................................8

2型糖尿病饮食治疗的误区........................................................9

药事管理

药物咨询案例摘录......................................................10

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FDA强化氟喹酮类药物增加腱炎和肌腱断裂风险的警告

  为进一步评估氟喹酮类药增加腱炎和肌腱断裂风险，美国FDA最近对有关医学文献和不良反应报告进行了分析.结果表明，氟喹酮类药物增加腱炎和肌腱断裂有关，而且，尽管之前发表过类似警告，但仍然不时收到这类报告，并有所增加.为此FDA于2008年7月8日发出通知，要求加强氟喹酮类药物增加腱炎和肌腱断裂风险的警告。
    氟喹酮类药物引起腱炎和肌腱断裂的报告自1997年至今已达400多例.Renata Albrecht 估计正常人出现肌腱断裂概率为1/10万，而使用氟喹酮类的患者其风险可增至正常人的3-4倍.
    这类反应易于发生于60岁以上患者，接受过肾，心，肺器官移植患者及联用皮质激素的患者，发生部位主要在跟腱，其次为肩，手等. 氟喹酮类药物引起腱炎和肌腱断裂的机制尚不清楚，Albrecht认为 可能和其阻碍胶原的形成或阻断血液供应有关.患者使用该类药物一旦出现肌腱疼痛，肿胀或发炎症状立即停药，避免运动和使用受累部位，并改用其他抗菌药物。医生在使用这类药物时应明确适应症.该警告主要是对全身应用的制剂如胶囊，片剂，和注射剂，不涉及局部应用制剂如滴眼剂，滴耳剂.常用的氟喹酮类药物为环丙沙星，吉米沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，诺氟沙星及氧氟沙星.

摘自药物不良反应杂志2008年第10卷第4期

阿昔洛韦可抑制HIV病毒传播治疗疱疹病毒感染的抗病毒药物

    美国华盛顿大学研究人员近日研究发现，—阿昔洛韦也能使人类免疫缺陷病毒(HIV)复制的速度放慢.大多数感染(HIV)的患者经常经常会同时感染单纯性疱疹病毒2(HSV2).以前的实验室研究证明，采用阿昔洛韦这种抗HSV2的药物，可使血液中的HIV病毒含量减少，但人们并不知道这是否也影响到HIV病毒在人体内的传播.为此，华盛顿大学的研究人员在非洲南部和东部的14个地区进行了一项试验.他们招募了3381例混合感染了HVS2和HIV-1的志愿者.这些志愿者中的一半人服用阿昔洛韦，每日服用两次，而另一半人服用一种模样相象的安慰剂.观察时间达两年
    研究目的是观察志愿者的CD4细胞(被艾滋病病毒摧毁的免疫细胞)的数量是否会下降到每毫升200个以下.研究结果显示， 阿昔洛韦可使HIV感染风险降低16%;在服用阿昔洛韦的那一组中284人的CD4细胞量下降到200个以下，而对照组中这一人数为324人.两者差异有统计学意义.
    采用另一种衡量方法，研究人员也发现，在免疫系统状况较好的志愿者当中，由于服用阿昔洛韦，CD4细胞个数减少到每毫升350个以下的风险下降了19%。
    研究人员说，这些发现很重要，因为它表明，在治疗艾滋病捉襟见肘的药物中，有可能可以添一件新的武器了。
    研究人员指出， 阿昔洛韦对HIV病毒具有一定的抑制效果，可以成为医生治疗HIV感染的一种有益的选择.它能够赢得时间，便于患者以后有更好的办法与HIV病毒作斗争.

摘自FDA网站

老年人怎样发现癌症苗头

    从夏天开始，老周舌头上长了一个溃疡.因为家里饮食一直偏辣，上火是常事，他和老伴都没把此事放在心上，三个月过去了除了吃饭有一点不方便外，不痛也不肿，但就是不见好.不久前，他和医务室的医生聊天，医生告诉他千万不能大意，还是去医院检查一下，老周去医院做了病理切片，竟然被诊断为舌癌.老周说想不到小小的”溃疡”居然是癌症。
    人们现在谈癌色变，对癌症望而生畏，可是身边的癌症比比皆是，老年人更是癌症的高发人群.除了毛发和指甲外， 癌症可发生在人体各个部位.那么老年人则样才能自己发现癌症的苗头呢?
    癌症是由身体细胞的异常增殖的新生物，这种新生物由一群不随生理需要而自由发展的癌细胞组成，由于它快速而无规律地生长，不但消耗人体的大量营养，而且破坏了正常器官的组织结构和功能.肿瘤细胞不断分裂，形成新的肿瘤细胞，由原发部位向周围组织浸润，并向外播散.这种播散如无法控制，会进一步侵犯要害器官，并引起器官衰竭，最后导致患者死亡.
    从第一癌细胞出现，发展到对人的生命构成威胁，需要一个或短或长的过程.早期癌症生长发展很慢，只要留心一些早期异常信号，人们就有足够的时间发现它并迅速加以治疗，把它消灭在萌芽阶段.下面就是一些癌症的”报告信号。
   (1) 反复、无痛的出血 如血尿，阴道出血，大便带血，涕血，痰中带血，皮下出血等。
   (2) 包块 腹部、颈部、乳房出现不疼不痒的肿块，质硬，慢慢长大。
   (3) 皮肤黏膜发生改变 如舌头、颊黏膜、皮肤等处没有外伤，但出现了经久不愈的溃疡，黏膜白斑或黑痣等。
   (4) 发热 反复发热，不明原因，伴有头痛，乏力。
   (5) 骨折 无明显外力作用的四肢骨折。
   (6) 原因不明的体重下降，消瘦。
   (7) 非怀孕，哺乳的女性，乳头有溢乳流水现象。
   (8) 逐渐加重的头疼，合并有喷射性呕吐。
   (9) 进食时胸骨后有梗阻感，刺痛，自觉有食物下降的缓慢感。
   (10) 顽固的打嗝
    除上述十大症状外，若有以下一些征兆也要高度警惕。如单侧持续加重的头痛，呕吐和视觉障碍，特别是原因不明的复视；耳鸣，听力下降；无痛性持续加重的黄疸；原因不明的全身性疼痛，骨关节疼痛等等。
    当然，对个人来说精神上做到良好的自我调节，生活规律，合理饮食与适当的运动，同时杜绝不良嗜好，是预防癌症的有效措施。必要时也可测定免疫功能，如发现自己的免疫功能过低，则需要医生做进一步检查，查清病因，给予适当治疗，对保健防癌有好处。

中南大学湘雅医院肿瘤科

儿童静脉滴注头孢曲松钠出现急性溶血性贫血

    1例 1.5岁男孩首次静脉滴注头孢曲松钠1.0g治疗呼吸道感染时出现寒战，发热，而后转入内蒙古呼伦贝尔医院.入院时精神萎靡，面色苍黄.血常规示: Hb 92g/L ， RBc4.21*1012 /L，红细胞平均体积(MCV)68.4fl，红细胞压积(PCV)0.288，网织红细胞(Ret)0.01. 入院第2天再次给予头孢曲松钠1.0g加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注.5h后，患儿皮肤黄染，又2h后出现酱油色尿，T39度.实验室检测:Hb 45g/L， RBC 1.83*1012 /L，PVC 0.12，Ret0.03，直接Coombs试验(+)诊断为急性溶血性贫血，立即停药.患者静脉滴注地塞米松， 静脉注射丙种球蛋白及输注红细胞后，上述症状缓解，实验室检测: RBC 3.6*1012 /L Hb91g/L， PCV0.289， Ret 0.036.
    讨论:患儿在两次应用头孢曲松钠后出现相同的临床症状，各项实验室检查支持急性溶血性贫血，且停药后病情恢复，可以确定急性溶血性贫血，且停药后病情恢复，可以确定急性溶血系由头孢曲松引起的. 头孢曲松钠属半抗原，进入体内与血清IgG或 IgM型抗体结合后再吸附于红细胞上，激活补体系统，引起红细胞溶解.近年报道头孢曲松钠临床应用的不良反应较多，临床表现类型以皮肤及其附件损害多见占59.25%;其次是胃肠道反应占28.57%;血小板减少和出凝血障碍占1.59%急性溶血占0.5%比较少见. 本文提示1.要警惕头孢曲松钠所致溶血反应，接受本例教训，用药前详细询问既往药物的不良反应史，严密观察用药后患者的临床表现，以免再次加重病情2.发现可疑药物不良反应立即停药，以免发生二次应用使病情加重甚至可能会导致更为严重的后果.3.一旦发生药物溶血性反应给予肾上腺皮质激素，静脉用丙种球蛋白防止红细胞继续破坏，同时输注洗涤红细胞以纠正贫血。

摘自药物不良反应杂志2011年 第10卷 第 4期

加替沙星致精神失常

    1例73岁男性患者，因慢性阻塞性肺疾病急性发作给予加替沙星200mg，2次/d静脉滴注.3d后患者出现烦躁，恐惧.随后2 d 症状加重，出现幻觉，被害妄想等精神症状.停用加替沙星，并给予地西泮及盐酸氯丙嗪，2d后上述症状消失。
    讨论 本患者入院后用加替沙星治疗，3 d后出现精神症状，5 d后引起精神失常.停用加替沙星，给予地西泮和氯丙嗪治疗，其他药物未变，精神症状消失，提示精神症状与加替沙星有关. 加替沙星(Gatifoxacin)是第四代喹诺酮类药物，化学结构为8-甲氧基氟喹诺酮类外消体旋化合物.其作用机制是抑制DNA旋转酶和拓扑异构酶Ⅳ，使细菌DNA合成，复制受阻，产生快速杀菌作用.加替沙星的不良反应主要是胃肠道反应，过敏反应，糖代谢紊乱和光毒性等，也会出现多种精神系统症状，而致精神失常的临床报道少见.加替沙星引起中枢症状的机制不清.可能其结构中的哌嗪环与中枢抑制性递质r-氨基丁酸(GABA)相似，从而阻断GABA与其受体的结合，导致中枢神经系统障碍，诱发精神症状。
    本例提示临床应用加替沙星时，应警惕该药物引起的精神症状，尤其对老年患者，应严格掌握适应症，禁忌症和用药剂量，出现精神症状尽快明确诊断，及时对症治疗。

摘自药物不良反应杂志2010年 第12卷 第 1期

辛伐他汀引发严重肌溶解导致死亡一例报告分析

    患者女，85岁 56kg因冠心病，高血压，高血脂症于6月19日入院治疗，服用阿司匹林抗凝， 单硝酸异山梨酯扩冠，美托洛尔，硝苯地平降压，辛伐他汀(40 mg， qd)调脂，病情好转于6月30日出院。出院后继续按原治疗方案服用抗凝，降压，调脂药。数日后因患者因头晕伴有四肢无力加重3天于7月9日入院治疗，入院时神清，精神萎，四肢无力，右上肢明显。 7月10日查血生化 谷草转氨酶AST 542u/L”谷丙转氨酶ALT 237u/L，肌酸激酶 CK 23246u/L ，肌酸激酶同工霉 CK-MB：305u/L 尿常规：尿隐血++，白细胞50/u追问病史，患者家属述，近日有肌肉酸痛症状，立即停用辛伐他汀并请风湿免疫科会诊。会诊排除多发行性肌炎，治疗以保肝，保肾促进CK排泄为原则，7月11日下午患者腹泻4次，伴腹部隐痛不适。次日血生化:CK 37176.9u/L CK-MB：663u/L LDH：1272u/L。尿常规：隐血卅WBC+。四肢肌肉触痛明显。诊断：口服他汀类药物后所致的药物性肌溶解。7月13日17点左右患者出现呼吸微弱呈叹气样，心电监护提示氧饱和度下降为90%神志不清，呼吸衰竭，予抢救无效死亡。
    讨论：辛伐他汀是一种羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。抑制此酶可阻碍内源性胆固醇的合成，有效降低胆固醇和脂密度脂蛋白的水平。肌毒性是他汀类药物典型且严重的不良反应。临床表现为：肌痛，肌炎，肌无力，严重者可引起肌溶解（横纹肌溶解症。）肌溶解发生，可使血浆血清肌酸激酶（CK）升高到正常值上限的10倍以上，同时ACT，AST均不同程度的升高，尿色异常（黑，红或可乐色）本例患者符合上述临床症状，故考虑该患者死因与服用他汀类药物后发生肌溶解严重药物不良反应有相关性。
    建议在临床进行他汀类药物治疗时，重视服药剂量，掌握增高肌病风险的各种因素是防治他汀类肌病的重要措施。临床用药应从小剂量开始，其中辛伐他汀，洛伐他汀，氟伐他汀开始剂量均为20mg阿托伐他汀为10mg最大剂量均为80mg。据资料报道：老年人发生肌病的风险显著升高，当年龄大于65岁后，发生横纹肌溶解的风险为病情相似的年轻患者的5倍。因此在对老年人进行他汀类药物治疗时需要格外注意。服药前进行血清CK的基础检测，一旦发生肌痛症状立即检测CK。在联合用药时，注意避免与增高肌病发生风险的药物包括氯喹，秋水仙碱，齐多夫定，环孢素，大环内酯类、抗真菌药伊曲康唑及酮康唑等。它们都是经肝微粒体细胞色素中同工酶CYP3A4代谢，增加了发生肌病危险性。

摘自江苏省药品不良反应监测信息2009年

2型糖尿病饮食治疗的误区

   糖尿病患者中，绝大多数2型糖尿病，目前尚无治愈的办法。长期的，良好的血糖控制是预防并发症，延长寿命和提高生活质量的有效手段。为了将血糖控制在稳定的水平，饮食治疗是必不可少的治疗方法之一。2型糖尿病者饮食治疗主要有两个目的，其一是控制餐后血糖，另一个是控制体重，餐后血糖升高往往是2型糖尿病的常见表现，而且持续几个小时不能恢复正常水平。另外2型糖尿病常常与肥胖及超重有关。总量控制结构合理的饮食治疗，可能对改善胰岛素抵抗起到积极的作用。然而，在临床中很多医师和患者都走了饮食治疗的误区。
    误区一：只控制主食即可
    有很多人认为，控制饮食（碳水化合物）就是控制饮食。曾经遇到一位患者告诉我，他不吃饭（指主食），只吃肉。他的观点代表了很多患者的认识误区----只要减少主食（碳水化合物）的量 控制血糖。这种观点是错误的因为他们忽略了蛋白，脂肪及零食量的控制。合理的饮食治疗必需保证总热量的控制以及控制碳水化合物，蛋白质和脂肪的比例均衡。总热量控制应根据患者的理想体重，活动量和生活规律来确定。营养师确定需要的总热量后应按照热量比碳水化合物占50%，脂肪占30%和蛋白质20%，并根据伴发疾病的情况作适当调整。营养素的合理比例非常重要，如果只控制碳水化合物，脂肪和蛋白质的摄入会相应增加。这将引起总热量的增加，反而不利于血糖控制。作为临床医师在向患者强调饮食控制的过程中，必须明确的告诉患者合理搭配，均衡饮食的重要性和控制总热量摄入的宗旨。
    误区二： 坚决不用药
    有些患者认为，用药控制血糖会有副作用，所以坚持只靠控制饮食和运动来控制血糖。这种办法亦不可取。饮食和运动是血糖控制的基础，国内外临床研究结果均显示，单纯饮食和运动可使HbAIc下降1%左右。对于超重和肥胖患者，饮食和运动的作用相对明显些。对于血糖基础较高的患者，选择单纯饮食和运动。可能很难达到到理想的血糖控制效果。另外，坚持只靠饮食控制有可能很难达到理想的血糖控制效果。另外坚持只靠饮食控制有可能带来负面的效果。例如，有些妊宸糖尿病妇女害怕注射胰岛素，采取过于严格的饮食控制，往往导致胎儿生长缓慢，饮食控制应该根据患者自身的情况来进行，必要时应结合药物，否则，矫枉过正往往可造成营养不良，带来一系列不良后果。
    误区三：减少进餐次数
    有的患者每天只吃1餐或2餐，认为为这样可以控制血糖。糖尿病饮食治疗很重要的一点是少吃多餐，鼓励患者加餐，但是总热量 不增加为前提，尤其是接受胰岛素治疗的患者，或经常在下一餐前发生低血糖反应的患者，少吃多餐对于预防低血糖发生和维持血糖平稳十分重要。
    除了饮食治疗，健康的生活方式（如运动，戒烟等）可能会阻止糖尿病，病前状态（糖耐量降低，空腹血糖受损）进入临床糖尿病阶段，同时对高血压，血脂异常等具有益的调节作用，还可预防心血管疾病的发生，发展。糖尿病患者或者糖尿病高危人群（家族遗传，高血压患者等）应坚持长期饮食控制和健康的生活方式，需要时还应配合合理的药物治疗，这对控制病情的发展有重要的意义。

部分不合理处方分析

处方分析一：

门诊患者，女 25岁怀孕5个月。临床诊断滴血性阴道炎。
  R
甲硝唑0.2*21片
用法0.4 tid。
分析：该患者为孕妇，虽然甲硝唑片剂在一些药物或美国FDA根据该药物对怀孕、生育的明确标明：孕妇及哺乳期妇女禁用。影响定为B类，但国产药品说明书明确标明孕妇及哺乳期妇女禁用。
建议：改为奥硝唑阴道栓，外用但仍以内灌溉注意慎用.

处方分析二：

患者 男 58岁 临床诊断： 胃溃疡、贫血。
  R
奥美拉唑20mg*14片 用法1# qd
多糖铁复合物150mg*10#用法1#qd
分析：多糖铁复合物在酸性环境下有利于吸收不宜与制酸剂合用。：奥美拉唑抑制胃酸分泌，药同服不利于药物发挥作用。
建议:宜将二药分开服用，早上服奥美拉唑，晚上服多糖铁复合物。

药物咨询案例摘录

药物咨询案例摘录：
   1、患者：洛赛克作用是什么？洛赛克与雷尼替丁有何不同？雷尼替丁有何不良反应？
   答：洛赛克为质子泵抑制剂属抑酸剂。洛赛克与雷尼替丁同属抑酸剂。但作用途径不同。雷尼替丁主要严重不良反映为血液系统，其余不良反应均较轻且可逆。
   2、患者：维血宁颗粒，易善复孕妇能用吗？（血小板低，肝功能异常，妊娠3个月）
   答：维血宁颗粒说明书中无相关内容，但其中含有“虎仗有孕人勿食”《中药大辞典》P1329。《临床用药须知》中药卷2005版中P417（注意事项）孕妇慎用。
   3、患者：福善美，西乐葆，罗盖全胶丸服药时间？
   答：福善美片必须在每天清晨第一次进食喝饮料或应用其他药物治疗之前的至少半小时用一满杯白水送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。而西乐葆片餐中服药。罗盖全胶丸餐后服用。
   4、患者：问癌痛患者门诊如何配芬太尼贴剂？
    答：门诊癌痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，由首诊医师建立响应的病历，签署《知情同意书》病历中应当留存下列材料复印件。
    ①二级以上医院开具的诊断证明书；
    ②患者户籍本身份证或者其他相关有效身份证明文件；
    ③为患者代办人员身份证明文件。