转移性肿瘤的局部治疗
[健康园地] 发布时间：2020-5-11
恶性肿瘤为一全身性疾病，常易伴浸润与转移。必须从整体考虑，拟定综合治疗方案，在控制原发病灶同时也应重视转移灶的局部治疗。
随着分子生物学研究的不断深入，人们对于肿瘤的生物学特征有了更为清晰的认识，肿瘤全身性疾病的论断强烈动摇了传统的治疗理念。
肿瘤患者长期生存并非某种治疗技术的“一己之力”，是众多治疗技术合理选择、综合施治的“团体之功”。只有最符合患者实际状况，个体化、综合性治疗才是肿瘤治疗的最佳选择。而安全有效的局部微创治疗和高效低毒的全身治疗作为最大的发动机，强劲推动着肿瘤治疗朝着“建设性治疗模式”转变。这里我们主要谈谈转移性肿瘤的局部治疗手段。
局部消融治疗术分两种类型，即以注射化学药物为特点的“化学消融”以及以高热或低温为特点的“物理消融”。之所以称为“消融”，是指通过药物注射或物理方法使肿瘤完全坏死，获得类似外科切除的效果。化学消融的代表技术为“无水乙醇注射”，由于疗效不够确切等因素，目前临床上已经很少应用或最多作为辅助手段。物理消融诞生时间较晚，直到上世纪九十年代才正式用于临床，然而一经应用即引起肝癌患者、转移性肿瘤患者和专业医生的高度认可。
物理消融治疗根据“冷”、“热”两种不同物理效应分为冷消融（ “氩氦刀”）和热消融两种类型。无论哪种类型其治疗方法都大同小异。绝大多数情况下我们先通过超声、CT或磁共振找到肿瘤，麻醉后在上述影像方法引导下将一把15-20公分的细长针（即“消融电极”。有的呈直杆状，有的尖端呈伞形）刺破皮肤，避开沿途血管等组织结构，直至穿入肿瘤内部。长针的另一端与消融发生器连接。启动电源后消融电极即直接或间接引发超过肿瘤细胞耐受能力的低温或高温效应，从而摧毁肿瘤细胞。经皮穿刺方法不需要切口，只有一个不到2毫米的针眼，损伤极轻。
目前，以射频消融和微波消融为代表的“热消融”治疗占据着肿瘤消融治疗的主导地位。与氩氦刀相比，射频或微波消融更为快捷，大多1小时内即可完成全部治疗过程，其局部高达100度以上的高温可将肿瘤细胞彻底“烧”死，毫无“还魂”机会。
与传统治疗方法相比，局部消融治疗术有哪些优缺点:
与外科手术、放射治疗以及血管介入等传统治疗方法相比，以微波及射频消融为代表的肿瘤消融技术具有下列优点：（1）疗效确切。对于部位良好的小肝癌，转移性肝癌，微波或射频消融可达到外科切除效果。如果医生操作技术过硬，大肝癌或位置比较危险的肝癌也可达到完全坏死。这是血管介入治疗等无法比拟的。（2）创伤轻微。微波或射频消融只需借助一个不到2毫米的小针眼便能达到治疗目的，无需外科手术20公分左右的大切口。（3）最大限度的安全性。虽然微波或射频消融也有一定风险，但与外科切除相比，并发症发生率更低、程度更轻，大都易于处理。（4）治疗的简便性。外科手术一般需要2个小时以上，而在超声引导下的小肿瘤微波或射频消融治疗最快20分钟即可完成。（5）恢复的快捷性。顺利的话，外科手术大都3天以后下地，8天以后拆线，10天左右才能出院，而微波或射频消融一般几小时后即可下地走路，2-3天即可出院。（6）更高的生活质量。外科切除常遗留远期并发症或后遗症，而微波或射频消融罕见发生。（7）治疗的可重复性。血管介入治疗可多次进行，但是疗效远逊于微波或射频消融；外科手术疗效最高，但损伤较大、难以多次实施。微波或射频消融疗效接近外科切除，但组织损伤范围小，因此可以反复多次进行。
肝癌（包括转移性肝癌）无疑是局部消融治疗最适合的肿瘤，无论操作技术、围手术期处理原则等各个环节都已基本成熟。
一、如果原发灶确诊时已经发生肝转移，应视原发灶和肝转移程度选择合理治疗。如原发灶和肝转移均有机会行根治性手术，而且没有其它部位广泛转移，应选择原发灶切除+肝肿瘤切除术。如果肝肿瘤较小，或者肿瘤虽较小但数量较多（不超过6个），患者年高、全身一般情况差、或不愿意采取外科手术，也可选择原发灶切除+肝转移灶微波消融的治疗方式。如果肿瘤位置较好，微波消融同样可取得与外科切除相似的效果，而且造成的全身和肝脏损伤要远低于肝切除术。
二、如果原发灶根治性切除一段时间后才发现肝转移，应尽量采取有根治潜力的治疗方式。如肿瘤较大（比如7cm以上），符合切除条件，则应首选肝切除；如果肿瘤较小，与胆囊等空腔脏器以及主要胆管存在少许距离，也可首选微波消融。
三、肝脏血管介入对于转移性肝癌疗效有限，通过反复介入达到肿瘤完全灭活者比例很低。如肿瘤尚有肝切除或微波消融等微创治疗机会，应做为治疗首选。只有不具备手术或微创治疗条件后才可尝试血管介入。
四、放疗也是肝转移癌可选的治疗方法，前提是患者不能肝切除或射频消融，且肿瘤数目、大小、肝功能状况均适合。放疗的缺点是肝损伤较大、疗效不确切、治疗时间长，而且费用相对较高。
总之，转移性肝癌的治疗方法是比较多的，关键在于能否合理选择。肝切除或热消融等微创治疗永远是治疗首选，次选放疗，血管介入为最后选择。全身化疗可配合上述治疗进行，建议多种治疗方法合理、科学及综合应用。
对于原发和转移性肺癌,射频及微波消融治疗疗效确切、安全性高、恢复快捷。与外科切除相比，损伤更轻微，部位良好和大小合适者效果与外科切除无明显差异，而且可以一次性消灭多枚。与胸腔镜下肺肿瘤切除相比，应用范围更广。与放射治疗相比，治疗时间短，无放疗后全身免疫功能下降、骨髓抑制等并发症，费用仅为放疗的一半左右。因此，射频及微波消融与外科切除、放疗、化疗等方法合理搭配应用将极大提高肿瘤控制率, 改善生活质量, 延长患者生存期。
我科与本院超声科、介入科一起合作开展了转移性肝癌的微波消融、甲状腺腺瘤的微波消融、子宫肌瘤、肾囊肿、肝囊肿的化学消融、与介入科开展了PTCD置管、食管支架置入术等多种治疗方法，以期以最适合患者具体情况的治疗方法，延长患者生存及改善生活质量。
随着分子生物学研究的不断深入，人们对于肿瘤的生物学特征有了更为清晰的认识，肿瘤全身性疾病的论断强烈动摇了传统的治疗理念。
（肿瘤现代主流治疗模式图）
随着高度体现肿瘤微创精髓和生命质量保护的介入性微创治疗技术以及生物免疫等低毒高效全身治疗药物的诞生和发展，传统治疗面临着前所未有的强劲挑战。由于诸多微创介入技术和全身治疗方法的诞生和普及，失去手术机会不再是世界末日。肿瘤患者长期生存并非某种治疗技术的“一己之力”，是众多治疗技术合理选择、综合施治的“团体之功”。只有最符合患者实际状况，个体化、综合性治疗才是肿瘤治疗的最佳选择。而安全有效的局部微创治疗和高效低毒的全身治疗作为最大的发动机，强劲推动着肿瘤治疗朝着“建设性治疗模式”转变。这里我们主要谈谈转移性肿瘤的局部治疗手段。
局部消融治疗术分两种类型，即以注射化学药物为特点的“化学消融”以及以高热或低温为特点的“物理消融”。之所以称为“消融”，是指通过药物注射或物理方法使肿瘤完全坏死，获得类似外科切除的效果。化学消融的代表技术为“无水乙醇注射”，由于疗效不够确切等因素，目前临床上已经很少应用或最多作为辅助手段。物理消融诞生时间较晚，直到上世纪九十年代才正式用于临床，然而一经应用即引起肝癌患者、转移性肿瘤患者和专业医生的高度认可。
物理消融治疗根据“冷”、“热”两种不同物理效应分为冷消融（ “氩氦刀”）和热消融两种类型。无论哪种类型其治疗方法都大同小异。绝大多数情况下我们先通过超声、CT或磁共振找到肿瘤，麻醉后在上述影像方法引导下将一把15-20公分的细长针（即“消融电极”。有的呈直杆状，有的尖端呈伞形）刺破皮肤，避开沿途血管等组织结构，直至穿入肿瘤内部。长针的另一端与消融发生器连接。启动电源后消融电极即直接或间接引发超过肿瘤细胞耐受能力的低温或高温效应，从而摧毁肿瘤细胞。经皮穿刺方法不需要切口，只有一个不到2毫米的针眼，损伤极轻。
目前，以射频消融和微波消融为代表的“热消融”治疗占据着肿瘤消融治疗的主导地位。与氩氦刀相比，射频或微波消融更为快捷，大多1小时内即可完成全部治疗过程，其局部高达100度以上的高温可将肿瘤细胞彻底“烧”死，毫无“还魂”机会。
与传统治疗方法相比，局部消融治疗术有哪些优缺点:
与外科手术、放射治疗以及血管介入等传统治疗方法相比，以微波及射频消融为代表的肿瘤消融技术具有下列优点：（1）疗效确切。对于部位良好的小肝癌，转移性肝癌，微波或射频消融可达到外科切除效果。如果医生操作技术过硬，大肝癌或位置比较危险的肝癌也可达到完全坏死。这是血管介入治疗等无法比拟的。（2）创伤轻微。微波或射频消融只需借助一个不到2毫米的小针眼便能达到治疗目的，无需外科手术20公分左右的大切口。（3）最大限度的安全性。虽然微波或射频消融也有一定风险，但与外科切除相比，并发症发生率更低、程度更轻，大都易于处理。（4）治疗的简便性。外科手术一般需要2个小时以上，而在超声引导下的小肿瘤微波或射频消融治疗最快20分钟即可完成。（5）恢复的快捷性。顺利的话，外科手术大都3天以后下地，8天以后拆线，10天左右才能出院，而微波或射频消融一般几小时后即可下地走路，2-3天即可出院。（6）更高的生活质量。外科切除常遗留远期并发症或后遗症，而微波或射频消融罕见发生。（7）治疗的可重复性。血管介入治疗可多次进行，但是疗效远逊于微波或射频消融；外科手术疗效最高，但损伤较大、难以多次实施。微波或射频消融疗效接近外科切除，但组织损伤范围小，因此可以反复多次进行。
肝癌（包括转移性肝癌）无疑是局部消融治疗最适合的肿瘤，无论操作技术、围手术期处理原则等各个环节都已基本成熟。
一、如果原发灶确诊时已经发生肝转移，应视原发灶和肝转移程度选择合理治疗。如原发灶和肝转移均有机会行根治性手术，而且没有其它部位广泛转移，应选择原发灶切除+肝肿瘤切除术。如果肝肿瘤较小，或者肿瘤虽较小但数量较多（不超过6个），患者年高、全身一般情况差、或不愿意采取外科手术，也可选择原发灶切除+肝转移灶微波消融的治疗方式。如果肿瘤位置较好，微波消融同样可取得与外科切除相似的效果，而且造成的全身和肝脏损伤要远低于肝切除术。
二、如果原发灶根治性切除一段时间后才发现肝转移，应尽量采取有根治潜力的治疗方式。如肿瘤较大（比如7cm以上），符合切除条件，则应首选肝切除；如果肿瘤较小，与胆囊等空腔脏器以及主要胆管存在少许距离，也可首选微波消融。
三、肝脏血管介入对于转移性肝癌疗效有限，通过反复介入达到肿瘤完全灭活者比例很低。如肿瘤尚有肝切除或微波消融等微创治疗机会，应做为治疗首选。只有不具备手术或微创治疗条件后才可尝试血管介入。
四、放疗也是肝转移癌可选的治疗方法，前提是患者不能肝切除或射频消融，且肿瘤数目、大小、肝功能状况均适合。放疗的缺点是肝损伤较大、疗效不确切、治疗时间长，而且费用相对较高。
总之，转移性肝癌的治疗方法是比较多的，关键在于能否合理选择。肝切除或热消融等微创治疗永远是治疗首选，次选放疗，血管介入为最后选择。全身化疗可配合上述治疗进行，建议多种治疗方法合理、科学及综合应用。
对于原发和转移性肺癌,射频及微波消融治疗疗效确切、安全性高、恢复快捷。与外科切除相比，损伤更轻微，部位良好和大小合适者效果与外科切除无明显差异，而且可以一次性消灭多枚。与胸腔镜下肺肿瘤切除相比，应用范围更广。与放射治疗相比，治疗时间短，无放疗后全身免疫功能下降、骨髓抑制等并发症，费用仅为放疗的一半左右。因此，射频及微波消融与外科切除、放疗、化疗等方法合理搭配应用将极大提高肿瘤控制率, 改善生活质量, 延长患者生存期。
我科与本院超声科、介入科一起合作开展了转移性肝癌的微波消融、甲状腺腺瘤的微波消融、子宫肌瘤、肾囊肿、肝囊肿的化学消融、与介入科开展了PTCD置管、食管支架置入术等多种治疗方法，以期以最适合患者具体情况的治疗方法，延长患者生存及改善生活质量。
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