普外科  孙晓明*

    一个平静的周日上午，我如往常一样按照顺序，逐个有条不紊地看着病人。因为今天急诊外科有个车祸重病人，在我院组织多科室的联合抢救，临时把急诊外科病人放置我普通外科门诊来处理，所以比平时的门诊相对要忙一些。
    大约10点左右，我按照顺序喊号，这时进来一个中等身材的中年男病人，微胖，平头，捂着肚子，皱着眉头，慢慢挪步进来。我起身扶他坐下，问：你怎么不好？他穿着羊绒毛衣，外面披着休闲外套，用右手指着刚才捂着的右下腹，答：这里痛的不行。按照临床经验，这是外科急腹症，一般挂急诊外科，急诊处理，今天情况特殊，急诊转我这里处理了。
    这个部位的急腹症男性一般是输尿管结石或者急性阑尾炎或者肠痉挛。问：刚去急诊了吗？答：是的。问：什么时候开始不舒服的？答：昨天晚上，也就是今天凌晨一两点。问：突然间发生的肚子痛还是先胃感觉不舒服？答：好像是先胃有点微微不舒服。问：现在肚子哪里痛得厉害？病人慢慢地捂着右下腹答：这里。问：晚上到现在是一直痛还是中间有缓解？答：一直痛。我用左手轻轻的盖在病人的右下腹，问：什么时候感觉痛固定在这里的？答：今天早上八九点。问：现在感觉发烧吗？或者怕冷吗？答：有点怕冷，有点感觉烧。问：昨天晚上吃的东西干净卫生吗？油腻吗？有没有喝酒应酬吃坏了的感觉？拉肚子吗？答：我平时比较注意，吃饭都喜欢自己做饭，昨天在家吃的，没有吃坏，不拉肚子。问：小便感觉怎么样？有没有异常？答：没有特别的，还好。
    这时，我心里有个初步的判断，转移性右下腹疼痛，可能是急性阑尾炎。我站起身一边跟他说：你到边上的检查床上躺下，一边把他扶了过去。他坐在床沿，准备脱鞋，我告诉他不需要拖鞋，脚边有防护垫子不用怕弄脏。我顺势右手握住他左手，左手托着他背部慢慢躺下，同时发现病人脸上出现痛苦的表情，问：躺下时候感觉痛加剧了？答：是的。等病人躺好，我让他弯起小腿，放松。我平时手比较凉，我习惯性的把手搓热，轻轻的掀开毛衣，把里面的内衣往下拉平，防止我凉手刺激加剧疼痛，增加病人的不适感。
    我：我手有点凉，尽量放松肚子（对病人沟通尽量用病人理解的语言，不能太专业的说放松腹部肌肉），我整个肚子按一遍，按到痛的地方你就说。我边说边按照腹部体检原则检查，重点比较剑突下和右下腹压痛情况，整个过程轻柔。问：胃的地方（剑突下）压下去痛吗？答：还行，不算很痛。我轻轻地向下按压右下腹，这时马上发现病人面部痛苦的表情突然加重。问：这里痛得厉害？答：是的。问：比较一下，哪里痛得最厉害？答：这里（右下腹）。接着又明确了右下腹伴有局部的反跳痛，说明已经伴有局限性腹膜炎。
    为了减轻病人检查时候多余的痛苦，省略了腹部听诊。自然地用左手摸了病人的额头，还好，不烫：感觉不是烧的厉害。（用普通人测试体温的方法让病人感觉没有隔阂感）我慢慢扶起病人，让他坐在床沿上，检查了病人肾区有无叩击痛，排除泌尿系的结石。体检完毕。这时基本判断病人的病情，说：我现在考虑可能是急性阑尾炎，伴有局部腹膜炎。先做个腹部CT看看阑尾或者肚子里其它是否有异常情况，检查个血常规看看有没有炎症细胞升高。答：好的呀。我一边开申请单，一边说：腹部CT在一楼的影像科，抽血在三楼检验科。有家属陪吗？病人答：没有，就我一个人来的。我说：好吧，那检查过程你一个人行吗？阿需要护工来护送你去？答：我检查一下没有问题的。就是痛得厉害，走路还可以的。我：缴费的话在两楼的窗口缴费一样的，先做CT再抽血，因为CT做好了结果可能比较慢，这样，你病情急，我在申请单上注明一下你是急症，尽量让报告出来的快些。这时候，病人虽然没有缓解任何疼痛，但紧缩的眉头有所舒缓：谢谢医生，谢谢医生，我现在去缴费检查。我：好的呀，你检查好了马上到我办公室来。
    按照门诊顺序我继续诊疗接下来的病人，过了半个多小时的时候，这个腹痛病人还没有上来，我抽空打开电脑，浏览这个病人的检查，已经上传结果：腹部CT明确考虑阑尾炎症，伴有局部肠系膜水肿，血常规白细胞中性粒细胞比例都明显升高，更加证实我的诊断。没过三五分钟，这个病人拿着报告站在我门诊门口，我和其他等候看病的病人打了个招呼：他比较急，而且已经看过的，现在看检查结果。他皱着眉头左手拿着检查报告，右手捂着右下腹慢慢走了进来，还不忘说着：谢谢，谢谢。
    我起身扶他到检查床坐下：我刚刚在电脑里看了你检查报告，考虑是急性阑尾炎，而且可能穿孔了，有局部腹膜炎，所以你痛得厉害。这样的情况我建议你住院手术治疗比较合适。你看呢？答：好的呀，我痛得厉害自己也考虑阿会是阑尾炎。我：那你有一起来的家属吗？答：没有。我：那你赶快通知一下家属，虽然手术不大，顺利的话住院一般三天左右的样子，但住院手术总归需要人陪护一下的。病人说：我家属基本都在相城区，这里就我一个人。我：你总归要喊个亲戚朋友来陪一下的哦，因为手术是需要家属沟通知晓一下病情的，有什么情况也好交代。
    这时，病人犹豫了一下：我离婚了，就一个人过。我：没有关系，那喊个亲戚朋友也可以的。病人：我和亲戚基本不联系。出于对病人隐私的考虑，我也不再过问家庭情况。那附近有要好的朋友吗？手术虽小但真的需要有家属或者朋友陪护一下的，至少开刀前后的几个小时，克服一下吧。病人：好吧，我试试，对了，可否请你帮我手术？我看你服务态度蛮好。我：我下午门诊，中午休息时间已经安排了一个急诊阑尾手术。病房里有其他开刀医生的。总有医生帮你处理的。病人：我想你帮我开阿行？我会谢你的，我要意思一下的，辛苦钱应该给你的。我：这个用不着，不是我不帮你手术，我下午门诊。病人：孙医生（门诊门口有我的名字）请你帮帮忙，辛苦费我会给你的。我：我不是这个意思，算了，门诊下午我看看是否请其他同事帮忙上一下，我尽量帮你手术。你现在去办住院手续。住院部一楼。你在手术前务必联系你最亲密的朋友来陪你。病人：好的，我现在去办手续，下午手术就请你帮我手术吧。我：好，尽量。
    门诊看完最后一个病人已经是中午12点多了，加快步伐紧凑地把午饭解决了回到病区，一看时间12:30（吃饭时间联系了同事，帮忙换了门诊）。中午计划的第一个手术已经准备好，就等我手术了。上午门诊这个特殊的中年男性病人，刚办好住院手续躺到病床，他比较痛的厉害，我先把止痛药物用上，再准备他手术前的工作，都是急症，按照计划他是第二个手术。不一会，他的一位高个微瘦的中年男性朋友出现在他身边，看病人痛得厉害，我就把签字文件拿到病人床边，省得病人来回走动。简单地向病人的朋友做了交谈。我：你是病人的朋友还是亲戚？病人的朋友：我是他朋友，有什么事情和我说好了。我：首先最好是请他家属或亲戚过来陪护比较合适，目前只有你这个好朋友来，作为医生，因为有些医疗病情需要沟通，尤其是手术过程中发现特殊情况需要沟通再签字，病人在手术中是全麻的，不知道情况变化无法签字，需要陪护人签字知晓病情变化，所以我和他（指着病人）说需要家属的道理。病人朋友：这个我知道的，但他现在身边没有什么人，我就来陪他了。下来向病人与他朋友沟通了病情和手术方案，都表示理解接受，要求尽快手术就好。但作为工作了十余年的临床经验，一定要向病人和家属说明术中可能探查发现和初步诊断结果不一致的情况，并可能采取相应的处理方案。
    签好字，我在准备去手术室的时候，这个病人朋友特意把我拉到一边。病人朋友：这个是病人和我的一点心意，辛苦费，说着给我塞过来，我本能的往边上退了一步：我没有这个意思，给他手术也是我答应的，这就是我工作而已，没有必要，我上午就跟他（病人）说过了。让他家属过来，一来就是方便照顾他，二来真的手术中有什么特发情况，也好有个沟通交谈病情的家属，否则我手术前说是阑尾炎，结果开进去是肠癌或者其它情况，当然这种情况极少，但一旦发生了，手术中病人又是全麻的，无法沟通交流，容易形成不理解和纠纷。病人朋友：这个我理解的，我也动过手术，知道这是常规。其实他（病人）离了婚，前妻和孩子没有来往，包括他妹妹其他亲戚也没有什么来往，今天他打了我电话，我作为朋友，又是这个时候，必须得来。我们感觉孙医生你比较实在，说话温和。这个（红包）是一点心意，你就拿着吧。我：他的隐私我不便过问，尊重他隐私比较好，毕竟我是医生，主要负责治病，这个（红包）不用，你朋友的手术我一定尽全力，就算是老百姓认为的小手术，但只要是手术，我都一视同仁，不是我没有技术开不了，不敢拿您红包，是作为医生，这是我应该做的工作而已，所以不用为难我了。说着我迅速的抬手打了个招呼，笑着走向手术室。
    结果，这个病人术中真的出现了特殊情况：盲肠前壁异物穿孔并发阑尾炎。术中和病人的朋友交代了病情，共同选择了我为病人做的最佳方案：盲肠穿孔单纯修补加阑尾切除术。术后等到病人苏醒过来（我下班已经晚上六点多），我又和病人本人详细交代了病情和我选择的手术方案，病人非常感激。第二天，我让病人补签了手术改动方案文档。一周病人康复出院，病人紧紧握着我双手：感谢孙医师，你这个朋友我交定了。出院后这个病人来了两次电话邀请我吃饭，被我婉拒：细水长流，一生（医生）的朋友。