新生儿科  张文瑛*

    上周我有个病人，让我有些小遗憾。那是一个足月择期剖宫产出生的孩子，生后呻吟、吐沫、吸气性三凹征，送入NICU，立即床旁摄片显示两肺透亮度明显减低，呈“白肺”样改变，给予nCPAP后，呻吟及三凹征有所缓解。但第二天早晨查房，辅助通气下呼吸困难费力、三凹征明显，复查胸片显示：右肺纹理较前清晰，左侧气胸（肺被压缩35%）。
    果然，最让我担心的并发症发生了。
    我通知了孩子的父亲，他匆匆赶来听说病情变化，倒也没有特别意外，因为入院时做了充分的沟通，对并发症有所了解。特别这个孩子，胸片呈“白肺”样改变，说明肺部病情严重，气体进去，肺泡受压不均出现气胸的风险是很高的，但是病情需要，不得不给予呼吸支持。
    “那现在可怎么办呀？”
    “新生儿气胸，如果肺组织破口小有可能很快自行修复，胸腔积气自行吸收。但是，在辅助通气下，气漏常常会持续，呼吸困难进行性加重，那就需要胸腔穿刺放气或者做胸腔闭式引流。我们现在有两个建议：一个就是直接转儿童医院，因为儿童医院有小儿胸外科，随时可以做胸腔穿刺放气或者做胸腔闭式引流，我们可以帮你联系安排好，对方有救护车和医护团队来接。第二就是留在我们病房继续氧疗，观察情况，必要时我们请本院的胸外科专家来会诊，但我们是成人胸外科。”
    孩子的父亲与家人商量了大约半个小时，回到病房告诉我，他选择留在我们医院治疗。 
    “昨天进来住院我就觉得你们挺周到的，抢救什么的也很及时。说实话小孩在里面我是着急得不得了，吃不下睡不着，他妈妈已经急哭了。我几次想给你们打电话，都正好你们打过来了，这里也离家近一点，我们想还是先在这里治吧。”
    于是，我们积极调整救治方案：立即请本院胸外科医生会诊；同时联系苏州市母子医疗保健中心新生儿科借来新生儿带针胸管；逐渐下调辅助通气参数密切观察患儿脉氧等情况，直至改成头罩吸氧（吸氧浓度100%）。到了下午，虽然氧饱和度维持正常，但孩子呼吸越发急促，70-80次/分，吸气性三凹征明显，这时胸外科何医生下了手术台赶来会诊。何医生昨天值24小时班，今天上午又做了一台手术，但他毫无怨言，非常仔细认真地给患儿做了听诊，阅读胸片后分析：目前患儿虽存在呼吸困难，但头罩吸氧下氧饱和度能维持正常范围，决定暂时先行胸腔穿刺抽气不做胸腔闭式引流，毕竟手术损伤相对较大，随即成功抽出胸腔积气50ml。
    鉴于患儿肺部原发病症不能很快好转，头罩吸氧维持一段时间后脉氧开始下降，气促，呻吟明显，再次给予了nCPAP辅助通气。我就此无法安心，决定留守科室与夜班医生共同值班。我们科的医护们，都太年轻，经历得少，而且一晚上可能有手术室和产房的监护需要，以及其他病人要照顾，但危重的孩子又往往需要极度精心的监护和敏锐的观察，只能由我来一起承担了。
    晚上九点，孩子病情又一次出现转折，呼吸快到90次/分，氧饱和度掉到90%，复查胸片见左侧胸腔积气较穿刺后有所增加，右下肺可见透亮影，考虑肺大疱可能，有破裂后引起右侧气胸的可能。我再次请来了家属，告知他孩子肺部情况复杂，需要胸腔引流术后行机械通气的可能性较高，建议转儿童医院继续治疗。孩子的父亲听了我的意见虽非常理解，同意转院，但他的眼神里分明充满了焦急和无助。这一瞬，我感觉我辜负了他的信任，没能把他孩子的问题解决。
    这几年，我们陆续开展了无创呼吸机和常频通气呼吸机，很多呼吸衰竭和呼吸窘迫的孩子可以不用转院，我们还开展了深静脉置管肠外营养，更多的早产儿和低体重儿可以不用转院，既方便了家属探视，也减轻了很多家庭的经济负担。但是，我们在新生儿胸腔闭式引流这项技术上一直没有和胸外科合作突破。所幸，2天后何医生电话询问该患儿病情，得知转院消息，我们俩再次探讨，决心共同突破。
    自从我们成立了苏州市危重新生儿救治中心，科里的危重患儿数直线上升。我听见年轻医生在感慨：这半个月的病危快赶上过去半年的了。是的，我很清楚你们的工作强度，但是我希望你们，不要害怕苦与累。还记得我们做的首例nCPAP，尽管有我坐镇，你们还是有些手忙脚乱，现在你们上有创呼吸机也能有条不紊了。还记得病房出现的首个李斯特菌感染，首个GBS感染，你们现在也都能分析的得头头是道了。
    你们，可不就是在这一个个病例中锻炼和成长起来的！每送一个由危转安的孩子回家，也是把你们领上一个新的台阶。每一张胸片都是积累，每一个参数调整都蕴含智慧，每一次疑难讨论都能激发思维。
    现在我依然保持“有病危必住科里”的习惯，我希望今天带教你们，他日你们带教新人，这便是医学的传承。
    病人的需求，就是我们的追求，家属的信任，就是我们的责任。任重而道远，吾等将上下而求索。